Für Patienten

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Brain Metastases: A Documentary

Über das Entstehen von Hirnmetastasen und vielversprechende Behandlungsmöglichkeiten

Was sind Hirnmetastasen?

Dr. David Andrews: Krebs. Eine wirklich furchterregende Krankheit, die momentan nicht vollständig zu heilen ist. Wir leben jedoch in einer Zeit großer Fortschritte, was die Behandlung von Krebs angeht.

Brenda Vincentz-Smith: Ich merkte, dass etwas mit meiner rechten Brust nicht stimmte. Und es war Brustkrebs. Ich bekam 7 Monate lang Chemotherapie, es folgten eine Brustentfernung und Bestrahlung. Danach gab es keine Anzeichen der Krankheit mehr. Mein Onkologe riet mir aber zu einem Gehirnscan, da das nach dem PET-Scan bei meiner ersten Diagnose nicht mehr gemacht worden war. Es wurden drei Tumore entdeckt.

Dr. Dwight Heron: Eine Hirnmetastase ist eine Ansammlung von Krebszellen, die ihren Ursprung in einem anderen Teil des Körpers hat. Metastasen verursachen Schwellungen, die aufs Gehirn drücken, was wiederum zu neurologischen Symptomen und ohne entsprechende Behandlung sogar zum Tod führen kann.

Brenda Vincentz-Smith: Mein erster Gedanke war: Was geschieht wohl als Nächstes? Wie wird meine Lebensqualität aussehen? Ich dachte, ich muss sterben.

Dr. Veronica Chiang: Sie haben Angst, dass sie bald sterben. Sie haben Angst vor den Behandlungen, die sie erwarten.

Dr. Douglas Kondziolka: Wir haben eine Studie über die Lebenserwartung von Patienten durchgeführt, zusammen mit 17 Topmedizinern weltweit. Das Erstaunliche war, dass die Ärzte keine verlässliche Einzelprognose abgeben konnten, welcher Patient es schafft und welcher nicht. Vielleicht sind solche Prognosen nicht unsere Stärke.

Dr. Veronica Chiang: Irgendwann können wir Krebs heilen, aber bis dahin wollen wir es den Patienten ermöglichen, mit ihrem Krebs und nicht für ihren Krebs zu leben.

Dr. Dwight Heron: Die Radiochirurgie bietet uns heute Möglichkeiten, Tumore, die sich in tiefen und unzugänglichen Bereichen befinden, nicht-invasiv zu behandeln. Und dabei können wir so gezielt vorgehen, dass die Nebenwirkungen nicht mehr so gravierend sind.

Dr. Douglas Kondziolka: Dies hat die Neurochirurgie und Radioonkologie revolutioniert: Zuvor operierte man am offenen Gehirn oder bestrahlte den ganzen Kopf, statt einzelne Metastasen zielgenau zu bestrahlen.

Dr. David Andrews: Der Vorteil der Radiochirurgie ist die präzise Bestrahlung, wodurch wichtige Bereiche im Gehirn geschont werden können.

Dr. Douglas Kondziolka: Häufig werden wir überrascht: Patienten leben länger als erwartet, wir erleben ständig Neues.

Dr. David Andrews: Mit hoher Wahrscheinlichkeit können wir so den Krebs im Gehirn beseitigen und es unseren Patienten ermöglichen, ihre Lebensqualität wiederzuerlangen.

Wie und warum entwickeln sich Hirnmetastasen?

Dr. David Roberge: Es ist wichtig zu unterscheiden zwischen einem primären Hirntumor, einem Tumor, der seinen Ursprung im Gehirn hat und eher selten vorkommt und einer Hirnmetastase, die fünfmal häufiger vorkommt. Was Krebs so gefährlich macht, ist seine Fähigkeit, sich im ganzen Körper zu verteilen. Der Tumor entsteht zum Beispiel in der Brust und wächst. Er kann Mutationen entwickeln und eine Zelle kann sich abspalten, die dann durch das Blut ins Gehirn gelangen kann, wo sie sich irgendwo ablagert und weitere Tumore bildet. Das versteht man unter Metastasenbildung.

Dr. Orin Bloch: Es gibt eine Blut-Hirn-Schranke die Giftstoffe oder Infektionserreger im Blut vom Gehirn fernhält. Krebs jedoch hat eine Methode entwickelt, diese Schranke zu durchdringen. Bestimmte Krebsarten können das besser als andere, darum entwickeln sich die meisten Metastasen ausgehend von Tumoren der Lunge, Brust, Haut oder Hoden. Entfernt man eine dieser Metastasen operativ aus dem Gehirn und betrachtet sie unterm Mikroskop, erkennt man deutlich ihre Herkunft. Eine durch Brustkrebs verursachte Metastase sieht wie abnormales Brustgewebe aus und nicht wie Hirngewebe. Metastasen wachsen zu einem tumorösen Zellhaufen heran, verbinden sich aber nicht mit den Gehirnzellen. Sie sind sozusagen unerwünschte Nachbarn.

Dr. Douglas Kondziolka: Wir versuchen, diese Tumore früh zu finden, denn je größer der Tumor, desto geringer die Erfolgsrate. Bei 85 % der Hirntumore, die radiochirurgisch behandelt werden, kann das Wachstum gestoppt werden. Aber wie können wir diesen Wert auf 95, 98 oder gar 99 % erhöhen? Auch indem wir die Tumore früher erkennen. Dazu gehören regelmäßige Gehirnscans. Übersehen wir einen Hirntumor, sind neurologische Symptome eine mögliche Folge.

Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es?

Chemotherapie

Dr. Orin Bloch: Wird bei einem Patienten metastasierender Krebs diagnostiziert, bekommt er eine systemische Chemotherapie. Das verabreichte Medikament soll den Krebs im ganzen Körper bekämpfen. Wegen der Blut-Hirn-Schranke gelangt es aber nicht ins Gehirn.

Dr. David Andrews: Das Krebsmedikament sollte möglichst zuverlässig wirken. Gelangt aber nur ein Bruchteil durch die Blut-Hirn-Schranke, erschwert das die Chemotherapie.

Dr. Orin Bloch: Deshalb müssen wir Hirntumore unabhängig von allen anderen Tumoren behandeln.

Dr. David Andrews: Unsere Behandlungsmöglichkeiten für Hirntumore sind Bestrahlung und operative Entfernung.

Dr. Douglas Kondziolka: Wir haben bestimmte Forschungsprotokolle ausgewertet und medikamentöse Therapien geprüft und hoffen, dass diese Therapien insbesondere die Entstehung neuer Tumore verhindern.

Ganzhirnbestrahlung

Dr. Dwight Heron: Wie der Name schon sagt, behandeln wir mit einer Ganzhirnbestrahlung das ganze Gehirn.

Dr. David Roberge: Die konventionelle Bestrahlung besteht aus einer geringen Strahlendosis, die wöchentlich an fünf Tagen in Folge bis zu acht Wochen lang verabreicht wird. Bei dieser Behandlungsart erhalten viele gesunde Zellen dieselbe Strahlungsdosis wie die Krebszellen. Aber gesunde Zellen können sich zwischen den Behandlungen besser regenerieren. Geben Sie heute eine Behandlung und nach 24 Stunden noch eine, regenerieren sich die gesunden Zellen in der Zwischenzeit schneller als die Krebszellen.

Dr. Eric Chang: Ein Patient mit Hirnmetastasen hat eventuell weitere Läsionen, die auf einem MRT oder anderen diagnostischen Bildern nicht erkannt wurden und weiter wachsen können. Das wird manchmal als Löwenzahn-Effekt bezeichnet. Wenn man einen Löwenzahn anpustet, verteilen sich die Samen überall. Das gleiche Phänomen gibt es auch bei einer primären Krebserkrankung. Sie entsteht irgendwo im Körper, und die Krebszellen können sich auf ähnliche Art an verschiedenen Stellen im Gehirn verteilen. Die Ganzhirnbestrahlung wird genutzt, um möglichst alle Metastasen abzutöten, die sichtbaren, aber auch die, die noch nicht erkannt werden können.

Dr. David Roberge: Bestrahlung ist seit 100 Jahren ein wichtiger Teil der Krebsbehandlung. Die Therapie hilft manchen Patienten, hat jedoch viele Nebenwirkungen. Fast alle Patienten leiden unter extremer Müdigkeit, verlieren Haare, es kann zu einer Innenohrentzündung kommen, die zum Hörverlust führen kann. Patienten leiden manchmal unter Übelkeit. Aber am meisten fürchten sie die Auswirkungen auf die Konzentrationsfähigkeit und andere Gehirnfunktionen.

Dr. Orin Bloch: Ganzhirnbestrahlung hat verheerende Auswirkungen auf die Wahrnehmung. Wir bestrahlen sowohl den Hippocampus, wo neue Erinnerungen gebildet werden, als auch sämtliche Verknüpfungen zwischen den Hirnarealen, die für Denk- und Gedächtnisfunktionen wichtig sind. Setzt man diese großen Areale einer toxischen Strahlung aus, kann man nicht erwarten, dass dies keine Folgen hat. Bemühen wir uns um eine Heilung oder eine dauerhafte Unterdrückung des Krebses, um die Patienten über viele Jahre am Leben zu halten, müssen wir darüber nachdenken, was das für ihre Lebensqualität heißt. Denn die beginnt mit dem hier oben.

Stereotaktische Radiochirurgie

Dr. Dwight Heron: Mit unserer modernen bildgebenden Technologie können wir jetzt sehr, sehr kleine Tumore im Gehirn sehen. So können wir die Ganzhirnbestrahlung vermeiden und nur die Tumore radiochirurgisch behandeln.

Dr. Howard Chandler: Durch die stereotaktische Radiochirurgie kann die Strahlung auf ein bestimmtes Ziel innerhalb des Kopfes gerichtet werden.

Dr. Dwight Heron: Mit dieser Methode werden die Tumore im Körper mit der Genauigkeit einer Skalpell-Klinge zerstört. Sie zerstören einen Tumor, der tief im Körper sitzt, fast so, als würden Sie ihn herausschneiden, aber auf nicht-invasive Art.

Dr. David Roberge: Radiochirurgische Geräte sind auf circa 1 mm genau. Das entspricht auch der Genauigkeit, mit der wir einen Tumor auf einem MRT- oder CT-Scan lokalisieren können.

Dr. Howard Chandler: Es werden mehrere Strahlen verwendet, die auf einen Punkt gebündelt zusammenlaufen. Meinen Patienten sage ich, man kann es mit einer Lupe und einem Blatt vergleichen: Hält man ein Blatt in die Sonne, verbrennt es nicht sofort und fängt Feuer. Aber konzentriert man die geringe Sonnenstrahlung mit einer Linse auf einen Punkt, brennt die Strahlung ein Loch in das Blatt. Im Wesentlichen ist es das Gleiche.

Dr. David Roberge: Die Strahlung wird auf einen Punkt konzentriert. Die Strahlung rundherum ist nur gering, sodass hauptsächlich der Tumor beschädigt wird.

Dr. David Andrews: Hirnmetastasen gehören zu den wenigen Zellen, die wir durch Bestrahlung komplett beseitigen können. Der Vorteil von Radiochirurgie: Die systemische Behandlung muss nicht unterbrochen werden. Bei Ganzhirnbestrahlung muss man allerdings die Standardbehandlung unterbrechen.

Welche Arten von stereotaktischer Neurochirurgie gibt es?

Gamma Knife

Dr. Douglas Kondziolka: Das Gamma Knife war das erste zielgerichtete Radiochirurgiesystem in Krankenhäusern.

Dr. Veronica Chiang: Die Behandlung mit dem Gamma Knife dauert einen Tag.

Dr. Douglas Kondziolka: Sie bekommen morgens im Krankenhaus ein leichtes Beruhigungsmittel, die Haut wird gereinigt und ich injiziere ein lokales Anästhetikum in die Stirn und den Hinterkopf, bevor eine Vorrichtung für den stereotaktischen Rahmen platziert wird. Ein Kranz mit Stiften, der an den betäubten Bereichen fixiert wird. Der Patient trägt ihn während der Behandlung, da er Bewegungen des Kopfes verhindert. Außerdem ist dieser Rahmen eine Art Navigationsgerät. Wissen wir, wo sich der Tumor befindet, kennen wir seine exakten dreidimensionalen Koordinaten.

Dr. Dwight Heron: Das Gamma Knife enthält 192 Strahlenquellen, die alle auf einen Punkt gerichtet sind.

Dr. Douglas Kondziolka: Mit jedem Strahlentherapiegerät kann eine an den Tumor angepasste Bestrahlungsform erzeugt werden. Beim Gamma Knife arbeiten wir mit Isozentren oder Strahlungsimpulsen. Jeder Impuls hat die Form einer Kugel. Will man eine unregelmäßige Form bilden, kann man mehrere Kugeln abfeuern, die sich zu dieser Form zusammenfügen. Außerdem wählt das Behandlungsteam die Bestrahlungsdosis, die am besten zu dem Tumor in dieser Lage und zu genau diesem Patienten passt. Dabei sind viele Faktoren wichtig: Ob der Patient schon mal bestrahlt wurde, die Größe des Tumors, seine Position… Gibt es, falls es nicht funktioniert, andere Möglichkeiten? Gibt es Risiken?

Dr. Veronica Chiang: Nach der Behandlung wird der Rahmen abgenommen, ein Kopfverband angebracht, und die Patienten können dann schon nach Hause gehen.

Linearbeschleuniger

Dr. David Andrews: Eine weitere stereotaktische Behandlungsform bietet der Linearbeschleuniger. Elektronen werden beschleunigt, bis sie auf eine Platte aus einem Schwermetall prallen. Dadurch werden Photonen mit hoher Energie freigesetzt. Wenn sie sich verlangsamen, emittieren sie Röntgenstrahlen…

Prof. James Robar: Wenn sie sich verlangsamen, emittieren sie Röntgenstrahlen die man aber nicht für eine gewöhnliche Röntgenaufnahme verwenden würde. Sie haben etwa hundertmal mehr Energie. Diese Röntgenstrahlen wurden konzipiert, um Krebszellen zu töten. Durch den Linearbeschleuniger haben wir viele neue Möglichkeiten: Wir können die Strahlen aus verschiedenen Winkeln auf den Tumor richten. Es ist nicht erforderlich, alle Strahlen gleichzeitig abzugeben. Die biologische Wirkung der Strahlen addiert sich, selbst wenn die Strahlen nacheinander abgegeben werden. Und das geht ziemlich schnell: Inklusive der Bestrahlung beträgt die Behandlungszeit zwischen 15 und 30 Minuten.

Was unterscheidet die rahmenbasierte und die rahmenlose Behandlung?

Dr. Orin Bloch: Der Vorteil der rahmenbasierten Radiochirurgie ist, dass der Patient auf der Liege fixiert wird, sich also nicht bewegen kann. Dadurch kann das Ziel genau angesteuert werden. Bei der rahmenlosen Radiochirurgie wird eine thermoplastische Maske verwendet. Das Kunststoffgewebe wird aufgewärmt, an das Gesicht des Patienten angepasst und abgekühlt, bis es fest wird. Der Patient wird ebenfalls fixiert, minimale Bewegungen von 1 bis 2 mm sind jedoch möglich. Das ist zwar bequemer als die starre Fixierung auf der Liege, andererseits auch fehleranfälliger.

Prof. Timothy Solberg: Es gibt rahmenlose Techniken, die die Oberfläche des Patienten abbilden, um ein nicht sichtbares Ziel zu berechnen.

Prof. James Robar: Optische externe Oberflächenverfolgungstechniken können bei vielen Behandlungsarten helfen, auch bei der Behandlung von Brustkrebs. Bei der Behandlung von Hirntumoren haben wir den höchsten Anspruch in Bezug auf die Zielgenauigkeit. Diese Technik wird beeinflusst durch Hautfarbe oder Bewegung, Verformung und Dehnung der Haut. Deswegen hat die Oberflächenpositionierung hier ihre Grenzen. Eine Möglichkeit, die begrenzte Präzision dieser Methode auszugleichen, besteht darin, einen Rand um den Tumor hinzuzufügen. Unser Ziel ist aber, diese Ränder zu minimieren, weil dadurch wissentlich gesundes Hirngewebe mitbehandelt wird. Dabei muss man sich vor Augen halten, dass bei einer Hirnmetastase mit einem Querschnitt von 15 mm ein hinzugefügter Rand von nur 2 mm das Volumen des zu behandelnden Bereichs in etwa verdoppelt. Was wir gerne hätten, ist eine direkte Überwachungsmöglichkeit, die uns zeigt, wo sich der Tumor genau befindet.

Prof. Timothy Solberg: Bei einer bildgeführten rahmenlosen Technik wie ExacTrac sehen wir tatsächlich in Echtzeit, wohin der Strahl zeigt. Wir können den Patienten kontinuierlich überwachen: Bewegt er sich, hustet er oder springt auf, sehen wir das und können die Behandlung anpassen.

Dr. Orin Bloch: Ergänzt man die thermoplastische Maske durch Bildgebung und ein millimetergenaues Positionierungssystem, ist das Ergebnis genauso präzise wie das rahmenbasierte System. Dies kann durch ein System wie ExacTrac erfolgen, das integrierte Röntgen-Bildgebung mit einer roboterbewegten Liege kombiniert, um eventuelle Bewegungen des Patienten ausgleichen zu können.

Dr. Howard Chandler: Ich habe Hunderte Patienten sowohl rahmenbasiert als auch rahmenlos behandelt. Patienten und Behandler bevorzugen zweifellos das rahmenlose Verfahren. Der Patient braucht keine schmerzhaften Injektionen von Anästhetika, keine Beruhigungsmittel und keinen unbequemen Kopfrahmen. Er ist nur während der Behandlung auf der Liege fixiert.

Dr. David Roberge: Es spielt keine Rolle, ob man eine oder mehrere Behandlungen durchführt. Es ist genauso präzise, und die Anzahl der Behandlungen kann genau auf den Patienten abgestimmt werden.

Cyberknife-Technologie

Dr. Dwight Heron: Das CyberKnife ist ein kleiner, robotergeführter Linearbeschleuniger, der Strahlentherapie mit einer viel geringeren Dosierung ermöglicht und dabei entlang festgelegter Einstrahlpunkte arbeitet. Das Gerät bewegt sich schrittweise von einer Stelle zur nächsten. Daraus ergeben sich oftmals Behandlungspläne, die sich inhaltlich ähneln. Das bedeutet, wenn man einen kleinen Tumor mit 18 Gray bestrahlen möchte, kann man das Gamma Knife, das Novalis-System oder das CyberKnife-System einsetzen. Der Unterschied liegt in der Art und Weise, wie der Patient bestrahlt wird, und vor allem in den Behandlungszeiten. Auch das CyberKnife-System verfügt über eine stereoskopische Bilddarstellung, durch die wir während der Behandlung sicherstellen können, dass der Patient sich in der richtigen Position befindet.

Lamellenkollimator

Dr. Howard Chandler: Die nächste Entwicklung in der Strahlenformungstechnologie ist der Mikro Lamellenkollimator, der darauf beruht, dass nicht alle Tumore exakt kugelförmig sind. Mit einem kreisförmigen Strahl kann man ein kugelförmiges Ziel optimal behandeln. Ist es jedoch hotdog-förmig, sieht es im Querschnitt aus wie eine Kugel, ist aber länglich.

Prof. James Robar: Der Lamellenkollimator ermöglicht uns, die Formen an Perspektive und Tumor anzupassen. Weil wir keine Magnete zur Lenkung der Röntgenstrahlen verwenden können und auch keine Linsen, die bei Licht genutzt werden, müssen wir die Regionen blockieren, wo die Röntgenstrahlen nicht hingelangen sollen, und eine Öffnung dort erstellen, wo sie durchgehen sollen.

Dr. Howard Chandler: Der Mikro-Lamellenkollimator verwendet mehrere Lamellen, die einen Teil des Strahls blockieren, um den Strahl je nach Winkel genau an den Tumor anzupassen. Der Rand des Strahls wird auf den Rand des Tumors abgestimmt, auch, während sich der Strahl in einem Bogen um den Tumor bewegt.

Prof. James Robar: Bei dieser individuellen Steuerung der Lamellen können wir auch die Intensität der Strahlung variieren.

Dr. Howard Chandler: Die Entwicklung des Mikro-Lamellenkollimators ist der größte Fortschritt in der Radiochirurgie, da er es ermöglicht, die Strahlen präziser auf das Ziel zu richten, sodass das restliche Hirngewebe nur minimaler Strahlung ausgesetzt wird.

Behandlung von multiplen Metastasen

Dr. David Andrews: Es ist nicht sinnvoll, einen Patienten 36 Stunden lang einer Behandlung auszusetzen. Dank der wunderbaren Technik des Linearbeschleunigers können wir 10 Metastasen in sehr kurzer Zeit, in circa 30 Minuten, behandeln.

Prof. Timothy Solberg: Die gängige Praxis ist, multiple Metastasen nacheinander zu behandeln. Mit einem Gamma Knife würde man so vorgehen, auch mit einem Linearbeschleuniger behandelt man sie nacheinander. Die Behandlung dauert für jede einzelne Metastase 15 bis 20 Minuten. Hat man einen Patienten mit 12 Metastasen, behandelt man ihn drei, vier Stunden lang.

Dr. David Roberge: Bei zwei oder drei Tumoren ist das unerheblich, aber bei 15 Tumoren ist es sehr unpraktisch, jeweils einen individuell zu behandeln. Es ist viel einfacher, alle gleichzeitig zu behandeln.

Prof. Timothy Solberg: Die traditionelle Bestrahlungsplanung war ein manueller Prozess und hing vom Wissen und der Erfahrung des Physikers ab. Der manuelle Prozess wurde wiederholt, bis sich daraus ein Plan ergab. Mit etwas mehr Bedenkzeit wäre der Plan wahrscheinlich besser ausgefallen, doch immerhin war er klinisch akzeptabel. Heute ist dieser Prozess nicht mehr nötig, da die Optimierung automatisch vom Computer durchgeführt werden kann.

Prof. James Robar: Die neuen Ansätze ermöglichen uns jetzt, alle Metastasen mit einem einzigen Isozentrum zu behandeln. Eine dieser Techniken ist die volumetrisch modulierte Arc-Therapie. Durch das Rotieren der Gantry des Linearbeschleunigers können wir sehr komplexe Öffnungen erzeugen, die die Bestrahlung aller Metastasen ermöglichen. Je nach Ausrichtung des Lamellenkollimators kann es schwierig sein, zwei getrennte Öffnungen zu erzeugen, ohne dass dazwischen ein unerwünschter Bereich den Strahlen ausgesetzt wird.

Neue Software für multiple Metastasen

Prof. James Robar: Eine weitere Technik verfolgt einen anderen Ansatz. Hierbei wird eine Teilmenge der Hirnmetastasen in einer einzigen Gantry-Rotation behandelt. Nehmen wir mal an, ein Patient hat sieben Hirnmetastasen. Der Algorithmus entscheidet zum Beispiel, dass drei dieser sieben in einer Gantry-Rotation behandelt werden und wählt dann für eine weitere Rotation vielleicht die anderen vier aus. Diese Entscheidung hätte zum Ziel, möglichst wenig normales Hirngewebe den Strahlen auszusetzen.

Warum reicht manchmal eine Radiochirurgie-Sitzung nicht?

Dr. Dwight Heron: Wir werden mit immer komplexeren und größeren Tumoren konfrontiert und mit Tumoren, die sich direkt neben wichtigen Bereichen befinden, beispielsweise neben der Sehnervenkreuzung, dem Hirnstamm oder einem der wichtigsten Hirnnerven. Eine einzige Bestrahlung wäre problematisch und würde zu starke Nebenwirkungen verursachen. Dank der heute zur Verfügung stehenden Techniken wie dem Lokalisierungsrahmen, der Bildführung und der Möglichkeit, die Intensität der Strahlung zu variieren, sind wir in der Lage, eine effektive Strahlendosis zu verabreichen, indem wir die Bestrahlung in kleinere Fraktionen aufspalten. Diesen Vorgang nennen wir Hypofraktionierung. Für die kleinsten Tumore verabreichen wir vielleicht 21 oder 24 Gray, das ist die Maßeinheit für die Energiedosis. Aber für einen Tumor, der einen Durchmesser von 3 cm hat, geben wir eine viel geringere Dosis von 16 Gray. Das erscheint unverständlich, bei einem größeren Tumor müssen ja mehr Zellen abgetötet werden. Warum also verabreichen wir eine geringere Dosis? Der Grund ist: Würden wir einen 3-cm-Tumor mit 24 Gray bestrahlen, wären die Nebenwirkungen, wie Schwellungen und Nekrose, also Absterben von Hirngewebe, unannehmbar hoch.

Dr. David Roberge: Zwischen den Behandlungen regeneriert sich das normale Hirngewebe, und Tumorbereiche, die wegen Sauerstoffmangels widerstandsfähiger waren, nehmen Sauerstoff auf und werden strahlenempfindlicher.

Dr. Dwight Heron: Alle Körperzellen benötigen Sauerstoff, und Tumore haben einen höheren Sauerstoffverbrauch, einfach weil sie so schnell wachsen. Dadurch reicht die Blutversorgung nicht mehr aus, und wenn das passiert, haben sie zu wenig Sauerstoff. Es gelangt also nur wenig Sauerstoff zum Zentrum des Tumors. Indem die Bestrahlung mit geringeren Dosen, jedoch fraktioniert, durchgeführt wird, kommt es zu einem Schrumpfen des Tumors und der sauerstoffarme Teil des Tumors wird besser mit Blut versorgt. Schrumpft der Tumor weiter, wird er noch besser mit Blut versorgt, die Bestrahlung wird effektiver, weil mehr Sauerstoff zur Verfügung steht und mehr freie Radikale die Krebszellen beschädigen, und der Patient spricht besser auf die Behandlung an.

Dr. David Roberge: Bei einigen großen Tumoren könnte es in der Zukunft drei oder fünf Behandlungen anstelle von nur einer geben. Mit einem System, das nicht am Kopf des Patienten festgeschraubt ist, kann man je nach Tumor entscheiden, was am besten ist: drei Behandlungen, eine Behandlung… Qualität und Genauigkeit sind identisch.

Warum wird heute noch Ganzhirnbestrahlung angewendet?

Dr. Eric Chang: Viele Radioonkologen denken immer noch, dass eine Strahlentherapie das ganze Gehirn umfassen muss, denn so haben sie es jahrelang gemacht.

Dr. David Andrews: Nicht-zielgerichtete Strahlentherapie verursacht Kollateralschaden im umgebenden Gewebe.

Dr. Dwight Heron: Warum sollte man Techniken nutzen oder Behandlungsansätze verfolgen, wenn sie zu schweren langfristigen, irreversiblen Schäden wie Gedächtnisverlust oder Demenz führen, wenn bei einem sorgfältig geplanten klinischen Ansatz aus Radiochirurgie und engmaschiger, sorgfältiger Nachsorge die Ergebnisse identisch sind? Ich finde es unzumutbar, dass eine Krankenkasse diese gute Behandlung verweigert. Einer der Gründe, warum die Ganzhirnbestrahlung so verbreitet ist: Radiochirurgie wird selbst in Kliniken mit entsprechender Ausrüstung nicht bezahlt.

Dr. Eric Chang: Für radiochirurgisch behandelte Patienten sind zusätzliche Behandlungen nicht ausgeschlossen. Falls angebracht, kann man später eine Ganzhirnbestrahlung anschließen. Meiner Meinung nach wird die Ganzhirnbestrahlung bei der Behandlung von metastasierenden Gehirnerkrankungen immer eine Rolle spielen. Ich glaube jedoch, dass sich dies mehr und mehr auf Patienten beschränkt, bei denen sich die Hirnmetastasen in einem fortgeschrittenen Stadium befinden.

Was kann ich als Patient für meine Lebensqualität tun?

Dr. David Roberge: Nach der Radiochirurgie muss der Patient zur Nachsorge kommen, denn in 50 % der Fälle bilden sich neue Metastasen. Werden diese nicht rechtzeitig erkannt, landet er irgendwann in der Notaufnahme. Doch wenn man alle paar Monate ein MRT macht, findet man vielleicht millimeterkleine Metastasen und kann sie entfernen, bevor sie Probleme verursachen. Viele Patienten sterben trotz Krebs im fortgeschrittenen Stadium nicht an Hirnmetastasen, denn die können wir behandeln, solange sie noch klein sind.

Dr. Douglas Kondziolka: Krebs muss wirklich mehr wie eine chronische Krankheit behandelt werden. Regelmäßige Untersuchungen des Körpers gehören zur Vorsorge. PET-Scans und CT-Scans des Gehirns sollten dazugehören.

Dr. Orin Bloch: Wenn Sie einen Garten haben und ein paar Unkrautpflanzen bemerken, können Sie entweder das Unkraut herauszupfen oder den ganzen Rasen umgraben. Möglicherweise haben Sie ein paar Unkräuter übersehen. Wenn sie später wachsen, ziehen Sie sie dann heraus.

Warum ist manchmal eine Operation nötig?

Dr. Orin Bloch: Zweifellos möchten Patienten chirurgische Eingriffe vermeiden. Der Gedanke, jemand öffnet ihren Kopf und dringt in ihr Gehirn ein, macht ihnen Angst.

Dr. Douglas Kondziolka: Wenn der Tumor größer ist, starke Kopfschmerzen oder Gleichgewichtsstörungen verursacht und sich an einer operativ günstigen Stelle befindet, empfiehlt es sich vielleicht, ihn chirurgisch zu entfernen. Viele Patienten sind mir dankbar, wenn ich ihnen sage, dass dies der schnellste Weg ist, ihr Leiden zu lindern. Hier denken wir also an Chirurgie: um die Symptome zu beheben.

Dr. Orin Bloch: Sobald der Tumor entfernt ist, beginnt die Schwellung abzuklingen und der Patient kann sich schon am Tag nach der OP besser fühlen. Die OP-Technik bleibt minimal-invasiv durch kleine Kraniotomien direkt über dem Zielgebiet. Das ist heutzutage möglich durch die intraoperative Neuronavigation. Wir finden so den kürzesten Weg von der Schädeloberfläche zum Tumor, und die Öffnung bleibt so klein wie möglich.

Warum sind manchmal Radiochirurgie und OP nötig?

Dr. Orin Bloch: Bei einer OP können wir keine komplette Entfernung garantieren. Selbst wenn wir alles entfernen,
was auf dem MRT sichtbar ist, bleiben mikroskopisch kleine Zellen zurück. Die Daten sind eindeutig: Patienten haben bessere Chancen, wenn sie nach der OP radiochirurgisch behandelt werden. Eine Strahlenbehandlung vor dem chirurgischen Eingriff ist eine faszinierende Idee, die sich immer mehr etabliert. Das Konzept lautet: Wenn wir vor einer Operation bestrahlen, töten wir bereits Tumorzellen ab. Wird der Tumor dann chirurgisch entfernt, ist bereits ein großer Teil des Tumors tot, und Zellen, die dabei ins umgebende Gewebe gelangen, können sich nicht ausbreiten. Wenn wir vor der Operation bestrahlen, ist es viel einfacher, die Umrisse des Tumors zu kennzeichnen und die Grenze zwischen Tumor und normalem Hirngewebe zu erkennen.

Wie finde ich die am besten geeignete Klinik?

Prof. Timothy Solberg: Radiochirurgie ist immer noch Neuland. 20 Jahre sind eine kurze Zeit. Es gibt große Unterschiede beim Behandlungsstandard.

Dr. David Roberge: Die Radiochirurgie hat sich enorm weiterentwickelt. Es ist ein zweischneidiges Schwert, dass Radiochirurgie bei Hirnmetastasen heute in kleinen Kliniken mit den gewöhnlichen Strahlentherapiegeräten durchgeführt werden kann. Die Qualität der Behandlung ist dort vielleicht nicht die gleiche wie in einer großen Klinik, die über spezielle Radiochirurgie-Geräte verfügt. Für einen Patienten und selbst für mich ist es nicht einfach, die Qualität des Radiochirurgie-Programms einzuschätzen.

Prof. Timothy Solberg: Es gibt nie eine Garantie, dass keine Probleme auftreten. Novalis Certified ist das weltweit einzige Programm, das von einer Gruppe unabhängiger Prüfer begutachtet wird, die feststellt, ob stereotaktische Radiochirurgie auf hohem Niveau praktiziert wird, und zwar in klinischer Hinsicht, in technischer Hinsicht, in Bezug auf physikalisches Wissen, Qualitätssicherung und so weiter. Da bekommt man sehr wertvolle Anhaltspunkte.

Wie sieht die Behandlung von Hirnmetastasen in der Zukunft aus?

Elizabeth Wilson, CEO: Wir befinden uns noch in einer sehr frühen Entwicklungsphase bei der Behandlung von metastasierendem Krebs und Hirnmetastasen im Besonderen. Das Wichtige an diesem Film mit Beteiligung der American Brain Tumor Association ist: Wenn Patienten begreifen, dass sie Zeit haben, ihren Tumor zu verstehen, die Diagnose zu verstehen, ihre Behandlungsoptionen besser zu verstehen, dann können sie ein besseres Ergebnis erwarten, und damit hat die Organisation ihre Aufgabe erfüllt.

Dr. Orin Bloch: Wenn die Behandlungen schädlich sind und die kognitiven Fähigkeiten beeinflussen, können die Patienten die zusätzlichen Jahre nicht genießen, die sie dank der neuen Therapien haben. Daher müssen wir bei der Behandlung von Krebspatienten ihre Lebensqualität in der verbleibenden Zeit berücksichtigen.

Dr. Veronica Chiang: Wir möchten, dass die Menschen weiter leben, arbeiten und alles tun, was ihnen wichtig ist.

Dr. Dwight Heron: Radiochirurgie ist eine wesentliche Komponente der zukünftigen Krebstherapie.

Brenda Vincentz-Smith: Ich denke nicht mehr an meinen Tod, wissen Sie? Wirklich nicht. Und ich glaube, das ist eine beachtliche Veränderung.

Dr. David Andrews: Wenn wir jetzt schon so hohe Überlebenschancen bieten können, stellen Sie sich vor, welche neuen Therapien zukünftig verfügbar sein werden. Das gibt Patienten eine realistische Hoffnung.

Dr. Orin Bloch: Die Technik ist so weit, dass wir intrakranielle Krankheiten gut behandeln und häufig heilen können.Die meisten Krebspatienten mit Hirnmetastasen werden feststellen, dass die Prognose letztlich davon abhängt, wie sich der Krebs im übrigen Körper verhält. Die Zukunft sieht für diese Patienten rosig aus, da die Entwicklung der systemischen Therapien große Fortschritte macht und die Überlebenschancen besser sind als je zuvor. Ich glaube, in der Zukunft wird sich Krebs von einer tödlichen Krankheit zu einer chronischen Krankheit wandeln.

*Nayak L, Lee EQ, Wen PY. Epidemiology of brain metastases. Current Oncol Rep., 2012 Feb; 14(1): 48-54.

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