Для пациентов

Запись текста документального фильма

Brain Metastases: A Documentary

Механизм развития и перспективные методы лечения

Что такое метастазы в головном мозге?

Дэвид Эндрюс, врач: Рак. Страшнейшая болезнь. Ужасный недуг, лекарство от которого еще не найдено. Однако сегодня мы, бесспорно, находимся на одной из самых динамичных и многообещающих стадий поисков его лечения.

Бренда Винченц-Смит: Я чувствовала, что с моей правой грудью что-то не так. Оказалось, что у меня рак молочной железы. Я перенесла семь месяцев химиотерапии, мастэктомию, облучение. Наконец все признаки болезни исчезли. Онколог предложил мне пройти сканирование мозга, потому что я не делала этого с самой постановки диагноза, когда мне делали ПЭТ. У меня нашли три опухоли.

Дуайт Херон, врач: Метастазы в головном мозге — это скопление раковых клеток, которые мигрировали из другой части тела, где они появились изначально. Из-за них возникают сильные отеки. Отеки и давление на мозг вызывают неврологические симптомы и могут привести к смерти, если их должным образом не лечить.

Бренда Винченц-Смит: Моя первая мысль была: «Ну ладно, и что дальше? Каким будет качество моей жизни?» На самом деле, я уже была готова к смерти.

Вероника Чанг, врач: Это приводит в ужас. Пациенты боятся, что скоро умрут. Они боятся лечения, которое мы можем им предложить.

Дуглас Кондзиолка, врач: Несколько лет назад мы провели исследование. Я попытался спрогнозировать, как долго проживет каждый из моих пациентов. Мы поделились этими данными с 17 самыми уважаемыми врачами в мире. Это было удивительно. Оказалось, что врачи не в состоянии определить, кто победит болезнь, несмотря ни на что, а для кого борьба будет безуспешной. Возможно, мы не так уж хорошо можем предсказать, сколько времени отведено людям.

Вероника Чанг, врач: Мы обязательно найдем лекарство от рака, но пока этого не произошло, мы хотим, чтобы люди могли жить с раком, а не доживать свои дни.

Дуайт Херон, врач: Благодаря радиохирургии мы можем лечить даже самые глубокие и труднодоступные опухоли, почти не нанося вреда организму. Лечение настолько точное, что не имеет значительных побочных эффектов.

Дуглас Кондзиолка, врач: Это произвело революцию в нейрохирургии и радиационной онкологии. До этого приходилось выбирать между открытой хирургией и облучением всей головы и нельзя было облучать только образования.

Дэвид Эндрюс, врач: Преимущество радиохирургии заключается в том, что, фокусируя облучение, мы ограждаем окружающие структуры мозга от радиационного поражения.

Дуглас Кондзиолка, врач: Пациенты удивляют нас. Они живут дольше, они побеждают болезнь. Мы наблюдаем случаи выздоровления, которые не наблюдали никогда раньше.

Дэвид Эндрюс, врач: Мы можем с высокой долей уверенности утверждать, что удалим раковую опухоль в мозге и вернем вас к вашей обычной жизни.

Как и почему возникают метастазы в головном мозге?

Дэвид Роберж, врач: Есть разные виды опухолей головного мозга. Выделяют первичный рак мозга, то есть опухоль, изначально развившуюся в мозге, что на самом деле редкость. Также есть метастатический рак мозга, который встречается в пять раз чаще. Особенностью раковой опухоли является ее способность распространяться по всему телу. Так, опухоль может образоваться в молочной железе, по достижении определенного размера мутировать, в результате ее клетка может отделиться и попасть в кровь, а затем в мозг. Она укореняется там и образует другие опухоли. Это и есть метастазирование.

Орин Блох, врач: Мозг защищен от возбудителей инфекций, токсинов и других веществ, которые могут присутствовать в крови, гематоэнцефалическим барьером. Рак способен проникать сквозь этот барьер, и у некоторых видов рака механизм проникновения лучше, чем у других. Так, большинство наблюдаемых нами метастатических опухолей возникают из-за рака легких, рака молочной железы, меланомы и рака яичка. Если удалить одну из таких метастатических опухолей из мозга хирургическим путем и посмотреть на нее под микроскопом, она будет похожа на рак из первоисточника. Например, метастазы рака молочной железы выглядят как патологическая ткань молочной железы, а не ткань мозга. Эти клетки создают шарообразное скопление, которое является раком, но не является частью мозга. Они как плохие соседи, так сказать.

Дуглас Кондзиолка, врач: Наша цель — обнаруживать подобные опухоли как можно раньше, потому что по мере их роста шансы на успех лечения снижаются. Обычно при использовании радиохирургии риск дальнейшего развития опухоли головного мозга снижается примерно на 85 %. Но как довести этот показатель до 95 %, 98 %, 99 %? Для этого важно как можно раньше выявлять опухоли, а значит, периодически нужно проводить сканирование мозга. Если пропустить момент образования опухоли, она вырастет, и это порой вызывает неврологические симптомы, которых можно было бы избежать.

Каковы возможные варианты лечения?

Химиотерапия

Орин Блох, врач: Обычно, когда у вас диагностируют метастатический рак или рак, распространяющийся по всему телу, вам назначают системную химиотерапию, при которой используемый препарат должен убивать раковые клетки во всем теле. Но такой препарат не попадает в мозг из-за гематоэнцефалического барьера.

Дэвид Эндрюс, врач: Противораковый препарат должен иметь сильный эффект, но так как сквозь гематоэнцефалический барьер проникает только небольшая его часть, химиотерапия существенно затрудняется.

Орин Блох, врач: Поэтому опухоли в мозге необходимо лечить как образования, полностью отделенные от опухолей в других частях тела.

Дэвид Эндрюс, врач: Таким образом, инструменты, доступные для лечения метастазов в мозге, — это облучение и хирургия.

Дуглас Кондзиолка, врач: В отдельных случаях выполняется оценка и тестирование разных протоколов исследований и медикаментозного лечения. Мы надеемся, что любое полученное медикаментозное лечение приносит пользу организму, особенно в аспекте предотвращения появления опухолей в будущем.

Лучевая терапия всего головного мозга

Дуайт Херон, врач: Облучение всего головного мозга полностью соответствует своему названию. Мы облучаем весь мозг радиацией.

Дэвид Роберж, врач: Методика традиционной радиотерапии неизменна уже много лет: каждый день дается небольшая доза радиации, и это повторяется пять дней в неделю в течение семи или восьми недель. При этом многие здоровые клетки получают такую же дозу радиации, как и раковые, но здоровые клетки быстрее восстанавливаются между процедурами облучения. Если вы проходите процедуру сегодня, а следующую через 24 часа, здоровые клетки восстановятся быстрее, чем раковые.

Эрик Чанг, врач: К сожалению, если пациенту диагностировали метастазы в головном мозге, многие из этих опухолей не обнаруживаются с помощью МРТ или других доступных методов лучевой диагностики. И они могут увеличиваться. Некоторые называют это «эффектом одуванчика». Когда вы дуете на одуванчик, все семена разлетаются. Так же происходит и с первичным раком в организме: у раковых клеток есть возможность распространиться и прорасти в разных областях головного мозга. Лучевая терапия всего головного мозга используется для того, чтобы удалить не только видимые метастазы, но и микроскопические, которых пока не видно.

Дэвид Роберж, врач: Облучение начали применять почти 100 лет назад, и это был очень важный шаг в лечении рака. Для некоторых людей это оптимальная терапия, но у нее много побочных эффектов. Почти все пациенты чувствуют утомление, иногда даже изнеможение. У них выпадают волосы. Может возникнуть воспаление уха, и иногда это приводит к потере слуха. Иногда облучение вызывает тошноту. Но больше всего пациентов и врачей беспокоит то, что облучение может повлиять на память, концентрацию внимания и другие функции мозга.

Орин Блох, врач: Лучевая терапия всего головного мозга оказывает разрушительное воздействие на когнитивные функции. Мы воздействуем на области, где формируются новые воспоминания, гиппокамп, а также все взаимосвязи между различными частями мозга, которые критически важны для памяти и мыслительной деятельности более высокого уровня. Нельзя подвергать такой объем тканей мозга токсическому воздействию радиации и ожидать, что последствий не будет. Поэтому в поисках метода лечения рака или, по крайней мере, его долговременного подавления, позволяющего продлить жизнь пациентов на многие годы, нам нужно задуматься, каким будет качество их жизни. А качество жизни начинается здесь.

Стереотаксическая радиохирургия

Дуайт Херон, врач: Благодаря современным технологиям визуализации, которые позволяют увидеть самые крошечные опухоли внутри мозга, мы можем избежать облучения всего головного мозга и лечить эти опухоли с помощью радиохирургии.

Говард Чандлер, врач: Стереотаксическая радиохирургия — это метод точной доставки облучения в конкретную точку внутри головы.

Дуайт Херон, врач: Принцип заключается в том, что вы разрушаете опухоли внутри тела с точностью лезвия ножа. Опухоль уничтожается глубоко внутри тела, почти как если ее вырезать, только используется неинвазивный способ.

Дэвид Роберж, врач: Радиохирургические устройства обычно имеют точность до миллиметра. И с той же точностью мы можем обнаружить местоположение опухоли на МРТ- или КТ-снимке, так что эта точность вполне близка к необходимой.

Говард Чандлер, врач: Это оборудование использует несколько пучков излучения, которые сходятся в одной точке. Я говорю пациентам, что это очень похоже на увеличительное стекло и листок. Если поместить листок под солнечные лучи, он не загорится сам по себе, но если взять линзу и направить малую дозу солнечной энергии в одну точку, она прожжет в листке дыру. Примерно так работает оборудование стереотаксической радиохирургии.

Дэвид Роберж, врач: Излучение поступает со всех направлений и фокусируется в одной точке. Но область вокруг этой точки почти не облучается, и поражается именно опухоль.

Дэвид Эндрюс, врач: Метастазы — одни из немногих очагов поражения в головном мозге, которые можно полностью устранить с помощью облучения. Огромное преимущество радиохирургии заключается в том, что она позволяет не прерывать системного лечения, в то время как пациент, проходящий лучевую терапию всего мозга, должен приостановить стандартное лечение.

Какие бывают типы стереотаксической радиохирургии?

Гамма-нож

Дуглас Кондзиолка, врач: Гамма-нож — первая стационарная специализированная радиохирургическая система.

Вероника Чанг, врач: Облучение гамма-ножом — это однодневная процедура.

Дуглас Кондзиолка, врач: Они приходят в больницу рано утром. Мы даем им немного успокоительного. Мы очищаем кожу, и я ввожу небольшое количество местного анестетика в лоб и затылок перед тем, как установить то, что я называю направляющим устройством стереотаксической рамы. Это похоже на кольцо с маленькими штырями, которые мы прикрепляем к голове в онемевших зонах. Пациент находится в нем во время процедуры. Направляющее устройство стереотаксической рамы предотвращает движения головой. Второе, что делает рама, — это фактически создает GPS-устройство для головы, чтобы мы знали местонахождение опухоли внутри мозга с математической точки зрения: точные координаты в трехмерном пространстве.

Дуайт Херон, врач: В гамма-ноже 192 источника, и все они сфокусированы в одной точке пространства.

Дуглас Кондзиолка, врач: Каждое из облучающих устройств по-разному создает подобный конформный план неправильной формы. В гамма-ноже используются так называемые изоцентры или порции радиации. Каждая порция похожа на шар. Чтобы получить неправильную форму, можно сделать серию шаров, которые математически объединяются в трех измерениях для создания нужной формы. После этого группа выбирает дозу радиации, которая лучше всего подходит для данной опухоли в данном месте у данного пациента. При этом необходимо учитывать множество факторов: проводилось ли облучение ранее, размер опухоли, ее местоположение, есть ли другие варианты лечения на случай, если этот не сработает, есть ли риски и как ими можно управлять.

Вероника Чанг, врач: После завершения процедуры мы снимаем головную раму, накладываем повязки на места, где были установлены штифты, перебинтовываем голову и пациент почти сразу идет домой.

Линейные ускорители

Дэвид Эндрюс, врач: Для стереотаксического облучения также используются линейные ускорители. Используемые в них ускоренные электроны сталкиваются с мишенью из тяжелого металла, в результате чего образуются фотоны высокой энергии.

Джеймс Робар, доктор наук: Когда они замедляются, они испускают рентгеновское излучение, но не такое, которое используется, например, для флюорографии. Это излучение почти в 100 раз сильнее. Такое рентгеновское излучение предназначено для уничтожения раковых клеток. Появление линейных ускорителей открыло доступ к огромному числу новых методов лечения. Мы смогли направлять радиационные пучки под разными углами и перекрывать их. Нам даже не нужно подавать все пучки одновременно. Биологический эффект облучения аддитивен, даже если подавать эти пучки последовательно. И это довольно быстро. Подача всей серии пучков и полной дозы облучения занимает от 15 минут до получаса.

В чем разница между безрамным облучением и процедурой с использованием рамы?

Орин Блох, врач: Преимущество радиохирургии с использованием рамы состоит в том, что пациент жестко зафиксирован на столе. Благодаря этому гарантируется неподвижность пациента, а определить мишень можно с высокой точностью. В безрамной радиохирургии используются термопластические маски, которые изготавливают индивидуально для каждого пациента. Для этого пластик нагревают, придают ему форму и после этого охлаждают, чтобы он стал жестким. Как и рама, маска удерживает пациента на столе, но все же допускает микродвижения на один-два миллиметра. Это намного удобнее, чем жесткая фиксация на столе, но потенциально может привести к ошибкам.

Тимоти Зольберг, доктор наук: Существуют безрамные технологии, позволяющие отслеживать поверхность тела пациента и на основе этих данных триангулировать находящуюся внутри тела мишень, которую невозможно увидеть.

Джеймс Робар, доктор наук: Технологии оптического отслеживания поверхности тела хорошо подходят для лечения рака некоторых локализаций, например в молочной железе. При лечении опухолей мозга пространственная точность важнее, чем при лечении любой другой части тела. На чувствительность отслеживания может влиять даже цвет кожи. Кроме того, кожа может сдвинуться, деформироваться, растянуться. В этом главное ограничение метода сопоставления поверхностей. Чтобы компенсировать ограниченную точность сопоставления поверхностей, можно добавить вокруг облучаемой опухоли дополнительный зазор. Мы стремимся сделать эти зазоры как можно меньше, поскольку такое расширение мишени означает намеренное облучение здоровой ткани мозга. К примеру, возьмем вторичные метастазы в мозге по 15 мм в диаметре. Если добавить зазор, который составляет всего 2 мм, мы практически удвоим объем опухоли, который нужно облучить. Чего бы нам действительно хотелось, так это иметь средства для более наглядного мониторинга фактического расположения опухоли.

Тимоти Зольберг, доктор наук: Благодаря безрамной технологии под контролем визуализации, например с помощью ExacTrac, можно в режиме реального времени увидеть, куда направлен пучок. Таким образом, можно постоянно следить за пациентом. Если он по какой-то причине начал двигаться, кашлять или вздрогнул, вы это заметите и сможете скорректировать процедуру.

Орин Блох, врач: Если к термопластической маске добавить визуализацию и корректировку микродвижений, можно достигнуть того же уровня точности, что и при использовании рамы. Это можно сделать с помощью такой системы, как ExacTrac. В ней используется встроенная рентгеновская визуализация и роботизированное перемещение стола, которые позволяют производить небольшие корректировки положения пациента с учетом любого его движения.

Говард Чандлер, врач: Исходя из моего опыта лечения сотен пациентов с использованием как рамы, так и безрамных технологий, безрамная иммобилизация более удобна и для пациента, и для специалиста. Для пациентов это значит, что не нужно терпеть болезненную анестезию и принимать успокоительное, не нужно терпеть дискомфорт от ношения рамы в течение всего дня лечения. Они обездвижены, только когда находятся на столе во время облучения.

Дэвид Роберж, врач: Не имеет значения, проводится ли одна процедура, три или пять. Можно достигать такой же точности и выполнять любое количество процедур, лучше всего подходящее для пациента и лечения его опухоли.

Технология CyberKnife

Дуайт Херон, врач: CyberKnife — это небольшой роботизированный линейный ускоритель, который позволяет проводить лучевую терапию с дозой гораздо меньшей мощности. Он работает по узловой схеме и поэтому перемещается из одного положения в следующее и так далее. Без лишних перемещений. Зачастую это позволяет создавать качественно схожие планы облучения. То есть, если необходимо доставить дозу в 18 греев в небольшую опухоль, то будь это гамма-нож, система Novalis или система CyberKnife — подойдет любая. Принципиальное различие в способе распределения дозы и ее доставки. И также в скорости. Продолжительность процедуры исключительно важна. Как и система Novalis, CyberKnife использует стереоскопическую визуализацию, которая позволяет визуализировать пациента и контролировать его правильное положение на протяжении всего курса облучения.

Многолепестковый коллиматор

Говард Чандлер, врач: Следующим шагом в развитии технологий формирования пучка являются микромноголепестковые коллиматоры. В основе этой технологии лежит факт, что не все опухоли имеют правильную круглую форму. Круговой пучок идеально подходит для сферической мишени, но если представить, например, хот-дог, то он будет круглой формы в одной проекции, но вытянутой в другой.

Джеймс Робар, доктор наук: Многолепестковый коллиматор позволяет подстраивать эти формы в зависимости от проекции опухоли. Мы не можем использовать магниты для управления рентгеновским излучением или использовать линзы, например оптические. Нам нужно просто заблокировать области, куда не должны попадать рентгеновские лучи, и создать отверстие, куда они должны проходить.

Говард Чандлер, врач: В микромноголепестковых коллиматорах несколько лепестков закрывают часть пучка, чтобы он по форме точно соответствовал опухоли. Контур пучка точно совпадает с краем опухоли на данной проекции. И все это производится во время процедуры, пока пучок движется по дуге облучения вокруг опухоли.

Джеймс Робар, доктор наук: Если управление лепестками осуществляется динамически, можно менять интенсивность излучения, испускаемого линейным ускорителем.

Говард Чандлер, врач: Я считаю, что разработка микромноголепесткового коллиматора — самый большой успех в радиохирургии в мое время. Он позволяет более точно и стабильно доставлять дозу непосредственно в мишень, что снижает облучение здоровых тканей мозга вокруг опухоли.

Облучение нескольких метастазов

Дэвид Эндрюс, врач: Пусть даже пациенту назначено 36 часов радиохирургии, не важно. Благодаря поразительным технологиям линейных ускорителей мы можем выполнить облучение десяти метастазов в кратчайшие сроки — всего за полчаса.

Тимоти Зольберг, доктор наук: Применяемый сегодня метод лечения множественных метастазов заключается в том, чтобы облучать один метастаз за другим, и, безусловно, можно так и делать. С помощью гамма-ножа это традиционно делается на линейном ускорителе. Облучается метастаз за метастазом, и процедура занимает 15–20 минут для каждого. Если у пациента 12 метастазов, приходится облучать его в течение трех, а то и четырех часов.

Дэвид Роберж, врач: Это не так актуально, когда речь идет о двух или трех опухолях. Но если необходимо облучить 10 или 15 опухолей, крайне неудобно облучать их по одной за раз. Гораздо проще использовать технологию, с помощью которой можно облучить все сразу.

Тимоти Зольберг, доктор наук: Исторически сложилось, что планирование облучения выполняется вручную и зависит от знаний и опыта физика, сидящего за компьютером. Все делается вручную, шаг за шагом, пока не получается план. Не самый лучший план, поскольку вы знаете, что могли бы потратить немного больше времени и получить лучший результат. Но этот план клинически приемлем, и нет причин его переделывать, поскольку есть компьютеры, которые оптимизируют его автоматически.

Джеймс Робар, доктор наук: Новые подходы позволяют облучать все метастазы с использованием единого изоцентра. Одним из таких методов является дуговая терапия с объемной модуляцией. Поворачивая гантри линейного ускорителя, можно создавать отверстия очень сложной формы для облучения сразу всех метастазов. В зависимости от ориентации микромноголепесткового коллиматора может быть сложно создать две отдельные апертуры без создания между ними области, которую облучать нежелательно.

Новое программное обеспечение для облучения множественных метастазов

Джеймс Робар, доктор наук: Набирает популярность еще один метод, в котором используется иной подход для выбора групп метастазов в головном мозге и их облучения за один поворот гантри. Допустим, у пациента семь метастазов в головном мозге. Данный алгоритм оценивает эти метастазы и решает, что три из семи можно облучить с использованием одной дуги гантри, а затем для второго поворота гантри алгоритм может выбрать оставшиеся четыре метастаза. Такое решение будет принято, чтобы подвергнуть облучению как можно меньший объем здоровой ткани мозга.

Почему иногда необходимо проводить несколько сеансов радиохирургии?

Дуайт Херон, врач: Все чаще мы сталкиваемся с более сложными во всех отношениях и более крупными опухолями, а также опухолями, которые расположены очень близко к критическим структурам, таким как перекрест зрительных нервов, ствол головного мозга или один из основных черепно-мозговых нервов. Использовать одну фракцию было бы нежелательно, это было бы чревато слишком серьезными побочными эффектами. И сегодня благодаря современным технологиям, переставляемым рамам, визуализационному контролю и возможности регулировать интенсивность пучка радиации мы можем доставлять эффективную дозу облучения, разбивая ее на более мелкие фракции. Это называется «гипофракционирование». Например, для самых маленьких опухолей можно подать 21 или 24 грея. И это доза излучения в одной фракции. Но для опухоли размером три сантиметра мы используем гораздо более низкую дозу — 16 греев. Звучит странно, ведь в большой опухоли больше клеток, которые нужно уничтожить. Тогда почему мы используем более низкую дозу? Дело в том, что, если мы попытаемся подать 24 греев на трехсантиметровую опухоль, побочные эффекты, а именно отек и некроз, то есть омертвение тканей мозга, будут чрезвычайно тяжелыми.

Дэвид Роберж, врач: В промежутках между процедурами здоровая ткань мозга может восстанавливаться. Между процедурами некоторые участки опухоли, которые были более устойчивы к радиации, например потому, что получали недостаточно кислорода, могут получить больше кислорода и стать более чувствительными к облучению.

Дуайт Херон, врач: Всем клеткам в организме нужен кислород, а клеткам опухоли требуется еще больше кислорода, потому что они очень быстро растут. Фактически их рост может опережать кровоснабжение. И когда они опережают кровоснабжение, их называют гипоксическими. В центре опухоли мало кислорода. Именно поэтому эффективнее подавать меньшую дозу радиации, но в нескольких фракциях. От этого опухоль уменьшается, и та часть, которая была гипоксической, получает больше крови. По мере дальнейшего сокращения ее кровоснабжение увеличивается, поэтому облучение становится более эффективным. Становится больше кислорода, а значит, и больше свободных радикалов для уничтожения раковых клеток. В результате эффективность лечения повышается.

Дэвид Роберж, врач: Для некоторых крупных опухолей, возможно, будет эффективнее проводить три или пять процедур вместо одной. К тому же, если есть система, которая позволяет ничего не прикручивать к голове пациента, выбор оптимального варианта облучения опухоли становится шире. Если это три процедуры, мы сделаем три облучения. Если одна процедура, мы сделаем одно облучение. Качество и точность будут одинаковыми.

Почему лучевая терапия всего головного мозга до сих пор применяется?

Эрик Чанг, врач: Практика лучевой терапии всего головного мозга очень прочно укоренилась в сознании многих онкологов-радиологов, и это неизменно уже очень много лет.

Дэвид Эндрюс, врач: Лучевая терапия без фокусирования наносит ущерб окружающей ткани.

Дуайт Херон, врач: Зачем продолжать использовать технологии и метод облучения, которые приводят к развитию серьезных, долгосрочных, необратимых побочных эффектов, таких как потеря памяти и деменция, когда тщательно продуманный клинический подход в радиохирургии в сочетании с внимательным последующим наблюдением позволяет получить идентичные результаты. Мне кажется вопиющим, что страховые компании отказывают в хороших методах лечения. Одной из причин, почему лучевая терапия всего головного мозга так популярна, является то, что даже в центрах с необходимыми специалистами и возможностями для проведения радиохирургии пациенты получают отказ.

Эрик Чанг, врач: Если начать лечение пациента с радиохирургии, это не значит, что дополнительные методы лечения исключаются. Лучевую терапию всего головного мозга можно провести позже, если это будет необходимо. Я считаю, что лучевая терапия всего головного мозга всегда будет занимать определенное место в лечении метастатических заболеваний мозга, но я также думаю, что популярность этого метода будет постепенно сходить на нет из-за пациентов с более сложными случаями метастазирования.

Что я могу сделать как пациент для поддержания наилучшего качества жизни?

Дэвид Роберж, врач: Если назначить пациенту радиохирургическое лечение и не наблюдать его после процедуры, вероятность образования новых метастазов в мозге, к сожалению, составляет примерно 50/50. И если не наблюдать пациентов, то единственными причинами для повторной встречи будут ухудшение их состояния и поступление в реанимацию. Но если приглашать их на прием каждые несколько месяцев и делать МРТ, вы можете обнаружить новые метастазы, пока их размер не превышает нескольких миллиметров. Вы можете удалить их до того, как они станут представлять проблему. Зачастую пациентов даже с прогрессирующим раком и метастазированием в головном мозге можно спасти, если контролировать ситуацию, выявлять метастазы и облучать их, пока они малы.

Дуглас Кондзиолка, врач: Фактически на этом этапе мониторинг рака схож с ведением хронических заболеваний, для которых необходимо периодически сдавать анализы. Как и для поддержания здоровья других органов, ПЭТ-сканирование, периодические КТ-сканирования нужны и для головного мозга.

Орин Блох, врач: Если вы заметили пару сорняков в саду, вы можете пойти и вырвать эти сорняки либо перекопать весь газон. Но могут остаться два или три сорняка, которых вы не заметили. Если они вырастут, вы можете просто вырвать их позже.

Почему иногда необходимо хирургическое лечение?

Орин Блох, врач: Конечно, пациенты хотели бы избежать операции. Перспектива, что вам вскроют черепную коробку и будут копаться в вашем мозге, очень пугает.

Дуглас Кондзиолка, врач: Если опухоль большая и имеет клинические проявления, вызывая невыносимые головные боли, частые судороги или проблемы с равновесием, и ее расположение подходит для хирургического удаления, может быть показано удаление этой опухоли оперативным путем, чтобы уменьшить давление на мозг. Многие пациенты благодарны за такое решение. Когда я объясняю, что это самый быстрый способ улучшить их самочувствие, их это радует. Вот когда мы задумываемся об операции: когда это отвечает нуждам пациента.

Орин Блох, врач: Как только мы удаляем опухоль, отек начинает спадать, поэтому после удаления метастазов в головном мозге пациентам становится лучше уже на следующий день после операции. Мы используем минимально инвазивный способ: делаем небольшие краниотомии непосредственно над местом вмешательства. В современных условиях для этого мы используем технологию, называемую интраоперационной нейронавигацией. С ее помощью мы можем рассчитать кратчайшее расстояние от поверхности черепа до опухоли и сделать наименьшее отверстие из возможных.

Почему иногда нужны и хирургические операции, и радиохирургия?

Орин Блох, врач: При хирургическом вмешательстве невозможно гарантировать 100%-ное удаление опухоли. Порой, даже если мы удалили все, что можно увидеть на МРТ, мы знаем, что остались микроскопические клетки. Данные ясно показывают, что результаты лечения улучшаются, если в области, где была удалена опухоль, провести радиохирургию. Облучение радиацией до хирургической операции — это очень любопытная идея, которая начинает вызывать все больший интерес. Концепция заключается в том, что, если облучить опухоль радиацией до того, как сделать операцию, облучение начнет убивать клетки опухоли. Поэтому когда мы приступаем к операции по удалению опухоли, большая ее часть уже мертва, а клетки, которые попадают в ткани во время операции, уже не смогут распространиться и образовать новые опухоли. Когда облучение радиацией выполняется до операции, гораздо проще очертить контуры опухоли и точно понять, где граница между нею и здоровой тканью мозга.

Как выбрать самое лучшее и самое подходящее отделение терапии?

Тимоти Зольберг, доктор наук: Радиохирургия — это все еще новое направление. Двадцать лет — довольно небольшой срок. Стандарты медицинского обслуживания включают довольно много доступных процедур.

Дэвид Роберж, врач: Радиохирургия весьма быстро развивается. И это палка о двух концах, поскольку радиохирургию, особенно метастазов в мозге, теперь можно пройти в сравнительно небольших клиниках со стандартным оборудованием для лучевой терапии. Но качество лечения в таких условиях может существенно отличаться от качества лечения в крупных учреждениях, в которых есть устройства, предназначенные для радиохирургии. Для пациента и даже для меня сложно с порога определить, насколько такие клиники квалифицированы для радиохирургии.

Тимоти Зольберг, доктор наук: Честно говоря, нет никаких гарантий, что не будет проблем. Novalis Certified — единственная в мире программа, которая предполагает наличие независимой группы специалистов. Они могут прийти, посмотреть на вашу практику и подтвердить, что вы выполняете стереотаксическую радиохирургию на высоком уровне с клинической точки зрения, с технической точки зрения, с точки зрения физики и гарантируете качество всех своих услуг. Это очень важный показатель.

Как будет развиваться лечение метастатического рака головного мозга в будущем?

Элизабет Уилсон, CEO: В вопросах лечения метастатического рака и метастазов в головном мозге в частности мы только в начале пути. Ценность этого фильма заключается в том, что к его созданию привлекается Американская ассоциация онкологии головного мозга. Он служит нашей миссии. Если люди поймут, что у них достаточно времени для осознания своей опухоли, осознания своего диагноза, достаточно времени для того, чтобы изучить возможные варианты лечения, то улучшится и ход лечения, и его результат. Я думаю, это и есть путь реализации миссии нашей организации.

Орин Блох, врач: Если лечение токсично и приведет к снижению когнитивных способностей, пациенты не смогут наслаждаться годами жизни, которые мы подарим им с помощью новых методов лечения. Поэтому в современных условиях при лечении больных раком необходимо учитывать и качество жизни, которую им предстоит прожить.

Вероника Чанг, врач: Мы хотим, чтобы люди продолжали жить, работать и делать все, что для них важно.

Дуайт Херон, врач: Радиохирургия является неотъемлемой частью новейших методик лечения рака.

Бренда Винченц-Смит: Знаете, я больше не думаю о смерти. Правда. Я считаю, это показатель.

Дэвид Эндрюс, врач: Если мы можем продлить жизнь пациента хоть ненадолго, он сможет воспользоваться возможностями лечения, которые станут доступны в будущем. Возможностями, которых не было, например, еще три года назад. Это дает пациентам реальную надежду.

Орин Блох, врач: Технологии достигли уровня, когда мы можем улучшать самочувствие пациентов и зачастую даже излечивать интракраниальные заболевания. Большинство пациентов с раком, у которых нашли метастазы в головном мозге, осознают, что окончательный прогноз зависит от того, что происходит с раком в остальных частях тела. Будущее для этих людей действительно светлое, потому что наши системные методы лечения постоянно совершенствуются, а процент выживания намного выше, чем когда-либо в прошлом. Я считаю, что в будущем рак перестанет считаться смертельной болезнью и станет просто хроническим заболеванием.

* Nayak L, Lee EQ, Wen PY. Epidemiology of brain metastases. Current Oncol Rep., 2012 Feb; 14(1): 48-54.

Данный раздел веб-сайта предназначен для широкого круга пользователей, в частности для пациентов, проживающих за пределами Франции. Так как Интернет является международной сетью и не имеет территориальных границ, данный раздел веб-сайта могут посещать пользователи из Франции. Компания Brainlab не намеревается открывать доступ к данному разделу для пользователей во Франции, а также рекламировать свои продукты и услуги среди них.

Cette section du site web est destinée à un public, et en particulier des patients, situés hors de France. En raison de la nature internationale et sans frontière d’Internet, il est possible que des utilisateurs, situés en France, puissent accéder à cette section du site web. Brainlab n’a pas l’intention de rendre cette section accessible à de tels utilisateurs, ni faire de la publicité de ses produits ou services à l’attention de ces utilisateurs.