Para pacientes

Metástases Cerebrais

Estima-se que 9 a 17% de todos os pacientes diagnosticados com um câncer primário venham a desenvolver um câncer secundário no cérebro. Dependendo do tamanho, da localização e da quantidade de tumores, a metástase cerebral pode ser tratada com novas ferramentas, muito eficazes e agressivas, resultando em melhoria do prognóstico para muitos pacientes.

De forma crescente, opções de tratamento avançadas minimamente invasivas e não invasivas estão sendo “adaptadas” para atender às necessidades de cada paciente nas áreas de neurocirurgia e radioterapia.

A Brainlab ocupa uma posição de liderança no fornecimento de tecnologias de neuronavegação e radiocirurgia estereotática (SRS), que são amplamente usadas para assistir seu médico durante as diferentes fases do tratamento.

Como ocorre o desenvolvimento da metástase cerebral e opções de tratamento promissoras

Conteúdo: Brain Metastases: A Documentary

1. O que são metástases cerebrais?
Ouça o que a paciente Brenda Smith tem a dizer sobre sua metástase cerebral e o impacto em sua vida.
2. Como e por que desenvolvemos metástases cerebrais? (3:07)
Conheça os tipos de câncer com maior probabilidade de penetrar a barreira hematoencefálica.
3. Quais são as opções de tratamento possíveis? (5:10)
Entenda os desafios associados à quimioterapia para metástases cerebrais.
4. Radioterapia de cérebro total (6:11)
Conheça a história do tratamento convencional.
5. Radiocirurgia Estereotática (8:40)
Aprecie a tecnologia e as técnicas que suportam a alta precisão da radioterapia focada no tumor.
6. Que tipos de radiocirurgia estereotática estão disponíveis? (10:22)
Explore o inovador sistema de radiação focada no tumor.
7. Aceleradores lineares (12:18)
Investigue os diferentes tipos de sistemas de radiocirurgia estereotática e seus benefícios.
8. Qual é a diferença entre um tratamento com anel e um tratamento frameless? (13:18)
Conheça os prós e os contras de anéis estereotáticos invasivos e da imobilização não invasiva de pacientes.
9. Tecnologia CyberKnife (16:31)
Conheça este acelerador linear robótico.
10. Colimador multilâmina (17:32)
Descubra como a tecnologia permite que os médicos planejem a conformação da radiação para que correspondam ao formato de qualquer tumor.
11. Tratamento de metástases múltiplas (19:03)
Conheça tecnologias de última geração para tratamento de metástases cerebrais em uma única sessão.
12. Por que às vezes é necessário realizar mais de uma sessão de radiocirurgia? (21:39)
Entenda como os tumores crescem e como o tratamento funciona em tumores maiores.
13. Por que a Radioterapia de cérebro total ainda é realizada atualmente? (24:37)
Conheça o entendimento atual e a perspectiva para a Radioterapia de cérebro total.
14. Como paciente, o que preciso fazer para manter a melhor qualidade de vida possível? (26:09)
Veja como os profissionais da saúde estão trabalhando para transformar metástases cerebrais em doenças crônicas usando a tecnologia e implementando processos de acompanhamento minuciosos.
15. Por que às vezes a cirurgia é necessária? (27:09)
Conheça as ferramentas que usamos para o tratamento eficaz de metástases cerebrais.
16. Por que às vezes é necessário realizar cirurgia E radiocirurgia? (28:20)
Entenda por que em alguns casos a melhor opção de tratamento é uma abordagem combinada.
17. Como selecionar o melhor e mais apropriado tratamento para meu caso? (29:15)
Aprenda como decidir qual é o melhor e mais apropriado tratamento para o seu caso.
18. Quais as possibilidades de evolução do tratamento de câncer cerebral metastático no futuro? (30:25)
Obtenha percepções sobre a maneira como futuras inovações em tecnologia irão melhorar as opções de tratamento.

Como ocorre o desenvolvimento da metástase cerebral e opções de tratamento promissoras

Estima-se que 9 a 17% de todos os pacientes diagnosticados com um câncer primário venham a desenvolver um câncer secundário no cérebro, denominado metástase.*

Um novo e instigante documentário explora a patologia, o diagnóstico e o tratamento de metástases cerebrais por meio de entrevistas, animações e filmagem de tratamentos.

Neurocirurgia com neuronavegação

A cirurgia aberta é a opção de tratamento mais comum para metástases cerebrais únicas. Uma craniotomia é realizada para remover o tumor ou para interromper seu avanço.

A tecnologia de neuronavegação da Brainlab é usada para planejar e realizar uma cirurgia aberta, como uma ressecção de tumor ou uma biópsia no cérebro, com grande precisão. A cirurgia assistida por computador (CAS) funciona de forma semelhante ao sistema de navegação de um carro, rastreando continuamente os instrumentos cirúrgicos em relação à anatomia do paciente. Assim, o cirurgião possui orientação visual adicional e pode realizar a ressecção tumoral ou biópsia cerebral de forma mais eficaz e menos invasiva.

Benefícios da cirurgia assistida por computador:

  • Compatível com a abordagem minimamente invasiva
  • Evita estruturas críticas do cérebro
  • Reduz os riscos e a permanência no hospital

Radiocirurgia

Para o tratamento de metástases cerebrais únicas, que frequentemente podem ser inoperáveis devido à sua posição e à sensibilidade dos tecidos circundantes, a Brainlab desenvolveu um sistema especial de tratamento com radiocirurgia.
A radiocirurgia Novalis® modela o feixe de radiação em torno do tumor cerebral, assegurando que a dose de tratamento prescrita seja aplicada em toda a lesão em uma única sessão de tratamento ou em uma série de sessões de tratamento, com base na recomendação de seu médico.

Benefícios da radiocirurgia:

  • O tratamento frameless e não invasivo melhora o conforto do paciente
  • O tratamento dura apenas alguns minutos
  • O tempo de recuperação é reduzido
  • Pode ser realizada sem hospitalização

Veja informações adicionais aqui: Novalis Radiosurgery – Modelando a assistência médica para o câncer.

Informações para pacientes

Localize um especialista em câncer cerebral
Discuta as diferentes opções de tratamento com seu médico. Solicite que ele/ela apresente as vantagens e desvantagens, bem como os efeitos colaterais subsequentes, de cada opção de tratamento disponível para você:

  • Cirurgia
  • Radioterapia de cérebro total
  • Quimioterapia
  • Radiocirurgia estereotática (SRS)
  • Participação em testes clínicos

Obtendo ajuda adicional

Para obter suporte no processo de decisão sobre a melhor opção de tratamento para sua metástase cerebral, discuta o assunto com sua família e consulte também outras fontes valiosas de informação, tais como:

  • Internet
  • Grupos de autoajuda
  • Organizações sem fins lucrativos
  • Materiais informativos impressos

Não tenha pressa em obter informações; a decisão é sua e você precisa fazer o que julga ser mais benéfico e reconfortante para seu caso.

 

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Procurando explorar tecnologias de última geração para tratamento de metástases cerebrais? Deseja uma segunda opinião? Pesquise nossa base de dados abrangente de especialistas em Radiocirurgia Novalis da Brainlab para encontrar uma instalação próxima a você.

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      Transcrição de vídeo

      Brain Metastases: A Documentary

      Como se desenvolvem e opções de tratamento promissoras

      O que são metástases cerebrais?

      David Andrews, MD: Câncer. O imperador de todas as doenças. É uma doença assustadora, para a qual atualmente não há cura. No entanto, estamos inquestionavelmente em um dos momentos mais dinâmicos e animadores da medicina para o tratamento do câncer.

      Brenda Vincentz-Smith: Senti que havia algo errado com meu seio direito. Era um câncer de mama. Passei por sete meses de quimioterapia, uma mastectomia e radiação. Cheguei a um ponto em que não havia mais nenhuma evidência da doença. Meu oncologista sugeriu um exame de imagem do cérebro, pois eu não havia sido submetida a nenhum exame desse tipo desde o exame de imagem PET original, realizado na primeira vez em que fui diagnosticada. O exame mostrou a presença de três tumores.

      Dwight Heron, MD: Uma metástase cerebral é uma coleção de células cancerígenas que viajaram de alguma parte do corpo em que inicialmente o câncer se desenvolveu. As metástases causam muito inchaço e pressão no cérebro, resultando em sintomas neurológicos e até mesmo na morte do paciente se não forem tratadas de forma apropriada.

      Brenda Vincentz-Smith: Meu primeiro pensamento foi “OK, o que vai acontecer agora? Como será minha qualidade de vida e, na verdade, eu estava preparada para morrer.”

      Veronica Chiang, MD: É aterrorizante. Os pacientes ficam assustados por saber que vão morrer em breve. Eles ficam assustados com os tratamentos que oferecemos a eles.

      Douglas Kondziolka, MD: Realizamos um estudo há alguns anos, com meus próprios pacientes, em que tentamos prever o tempo de vida desses pacientes. Compartilhamos aqueles dados com 17 pessoas influentes no mundo. O resultado foi fascinante, porque descobrimos que os médicos realmente não podiam determinar, em nível individual, quem iria superar as expectativas e quem iria lutar pela sobrevivência. Talvez não sejamos tão bons em prever quanto tempo as pessoas viverão.

      Veronica Chiang, MD: Descobriremos a cura para o câncer em algum momento, mas, enquanto isso não acontece, desejamos que as pessoas possam conviver com seu câncer, ao invés de viver em função de seu câncer.

      Dwight Heron, MD: Na atualidade, temos recursos na radiocirurgia para tratar tumores localizados em áreas profundas e inacessíveis com relativa impunidade. Podemos tratar esses casos com abordagens direcionadas que não produzem efeitos colaterais significativos.

      Douglas Kondziolka, MD: Isso revolucionou a neurocirurgia e a radioterapia porque antes disso havia apenas as opções de cirurgia aberta ou radioterapia de cérebro total, ao invés de tratamentos focados em alvos precisos.

      David Andrews, MD: A vantagem da radiocirurgia, ao focar a radiação, é poupar as estruturas circundantes do cérebro de lesões por radiação.

      Douglas Kondziolka, MD: Os pacientes estão nos surpreendendo. Eles estão vivendo mais, estão superando as expectativas. Temos presenciando situações que nunca vimos antes.

      David Andrews, MD: Estamos muito confiantes de que podemos eliminar o câncer cerebral, devolvendo aos pacientes sua qualidade de vida e a possibilidade de praticar suas atividades rotineiras.

      Como e por que desenvolvemos metástases cerebrais?

      David Roberge, MD: Existem diferentes tipos de tumores cerebrais. É importante distinguir o câncer cerebral primário, que é um tumor que nasce no cérebro, e isso realmente é muito raro. Outro tipo é o câncer cerebral metastático, que é cinco vezes mais comum. Parte do que determina o que é o câncer é a sua capacidade de espalhar-se pelo corpo. O tumor pode originar-se na mama e, quando atinge um determinado tamanho, desenvolve algumas mutações; uma célula pode dividir-se e chegar ao sistema sanguíneo, parando em algum lugar do cérebro, formando então outros tumores. Esse é o processo da metástase.

      Orin Bloch, MD: Nosso corpo contém uma barreira hematoencefálica, que executa muito bem a função de manter fora do cérebro toxinas e infecções e outros elementos que flutuam pelo sangue. Porém, o câncer desenvolveu um mecanismo que possibilita sua penetração nessa barreira, e determinados cânceres têm mais sucesso na penetração que outros, o que demonstra a tendência de vermos mais tumores metastáticos originados de câncer de pulmão, câncer de mama, melanomas e câncer testicular. Quando removemos um desses tumores metastáticos do cérebro com cirurgia e o analisamos em um microscópio, observamos que ele se parece com o tumor original. Portanto, uma metástase de câncer de mama tem a aparência de um tecido anormal da mama, ao invés de um tecido do cérebro. Eles crescem e formam uma bola de células, que é o câncer, mas não se incorporam ao cérebro. Pode-se dizer que eles são vizinhos indesejados.

      Douglas Kondziolka, MD: Nossa meta é localizar esses tumores no estágio inicial de desenvolvimento, pois as taxas de sucesso caem à medida que os tumores crescem. As taxas de sucesso típicas para conter um tumor cerebral com radiocirurgia estão na faixa de 85%; então, como podemos chegar a 95%, 98%, 99%? Isto ocorre quando identificamos os tumores em seu estágio inicial. Para isso é necessário fazer uma tomografia do cérebro periodicamente, para verificar a existência de tumores. Dessa forma, podemos evitar a identificação de tumores em maior estágio de desenvolvimento, que podem causar sintomas neurológicos que pretendemos evitar.

      Quais são as opções de tratamento possíveis?
      Quimioterapia

      Orin Bloch, MD: Normalmente, quando uma pessoa é diagnosticada com câncer metastático ou câncer espalhado pelo corpo, ela é submetida a um tratamento de quimioterapia sistêmica e o objetivo dessa droga é matar o câncer em todo o corpo do paciente. Entretanto, essas drogas não entram no cérebro, devido à barreira hematoencefálica.

      David Andrews, MD: Queremos que uma droga contra o câncer tenha um impacto significativo e, se apenas uma fração da droga conseguir penetrar a barreira hematoencefálica, o desafio da quimioterapia torna-se muito maior.

      Orin Bloch, MD: Portanto, precisamos tratar os tumores cerebrais de forma completamente separada dos tumores localizados em outras partes do corpo.

      David Andrews, MD: As ferramentas disponíveis para tratar metástases cerebrais são radiação e cirurgia.

      Douglas Kondziolka, MD: Em determinadas situações, em determinados protocolos de pesquisa, terapias medicamentosas estão sendo avaliadas e testadas. Esperamos que qualquer terapia medicamentosa que esteja sendo aplicada traga benefícios para o corpo do paciente, em especial com o objetivo de evitar o desenvolvimento de novos tumores no futuro.

      Radioterapia de cérebro total

      Dwight Heron, MD: Todo tratamento de radiação no cérebro é exatamente o que parece: estamos tratando todo o cérebro com radiação.

      David Roberge, MD: A radiação convencional, na forma que tem sido aplicada até hoje, corresponde a uma pequena quantidade de radiação que é aplicada diariamente, cinco dias por semana, pelo período máximo de sete a oito semanas. Nesse processo, uma grande quantidade de células saudáveis recebe a mesmo volume de radiação que as células cancerígenas, mas as células saudáveis têm maior poder de recuperação entre os diferentes tipos de tratamento com radiação. Por exemplo, se você receber um tratamento hoje e receber outro tratamento 24 horas depois, as células saudáveis se recuperarão mais rapidamente que as células cancerígenas no período entre os dois tratamentos.

      Eric Chang, MD: Infelizmente, quando um paciente é diagnosticado com metástase cerebral, existem muito mais lesões que não são detectadas em exames de ressonância magnética ou em qualquer modalidade de aquisição de imagens atualmente disponível. Todas essas lesões podem crescer. Algumas pessoas se referem a esse fato como “efeito dente-de-leão”. Quando você sopra um dente-de-leão, todas as sementes se espalham sobre uma determinada área. Isto não é diferente daquele fenômeno em que há um câncer primário em algum lugar do corpo e, portanto, existe a possibilidade de que células cancerígenas germinem e fiquem depositadas em múltiplas áreas do cérebro. A Radioterapia de cérebro total é usada para tentar esterilizar não apenas as metástases cerebrais visíveis, mas também as metástases cerebrais microscópicas que ainda não são visíveis.

      David Roberge, MD: A radiação tem sido usada por cerca de cem anos e tem representado uma parte realmente importante no tratamento do câncer. Algumas pessoas consideram que esse tratamento é apropriado, mas ele apresenta muitos efeitos colaterais. Algumas pessoas ficam cansadas, às vezes extremamente cansadas. Algumas pessoas perdem o cabelo. Outras têm inflamação auditiva, que, às vezes, resulta na perda da audição. As pessoas ficam nauseadas. O que mais preocupa os pacientes, e também os médicos, é o efeito que esse tratamento pode causar na memória, na concentração e em outras funções do cérebro.

      Orin Bloch, MD: A Radioterapia de cérebro total provoca um impacto devastador na cognição. Estamos visando as áreas em que novas memórias são formadas, o hipocampo, bem como todas as interconexões entre diferentes partes do cérebro que são críticas para o pensamento de alto nível e a memória. Não é possível expor toda essa parte do cérebro a radiação tóxica com a expectativa de que não haja consequências. Portanto, quando se pretende lutar pela cura ou pelo menos pela supressão do câncer em longo prazo e manter os pacientes vivos por vários anos, temos que pensar na qualidade de vida desses pacientes, e qualidade de vida começa com as ferramentas que temos aqui.

      Radiocirurgia Estereotática

      Dwight Heron, MD: Agora, com nossas modernas tecnologias de aquisição de imagens, que permitem a visualização de tumores muito pequenos no cérebro, podemos realmente evitar a radiação em todo o cérebro e tratar esses tumores com radiocirurgia.

      Howard Chandler, MD: A radiocirurgia estereotática é uma técnica de aplicar radiação em um alvo dentro da cabeça de forma muito específica.

      Dwight Heron, MD: O conceito por trás desse tratamento é que você está destruindo tumores dentro do corpo com precisão cirúrgica. Você está destruindo um tumor em uma área profunda do corpo, quase como se estivesse extirpando-o, porém, sem usar um meio invasivo.

      David Roberge, MD: Os dispositivos de radiocirurgia geralmente possuem precisão quase milimétrica e isso reflete a precisão com que podemos definir o local do tumor em aquisições de RM ou TC, ou seja, com a precisão aproximada que é necessária.

      Howard Chandler, MD: Esses dispositivos utilizam múltiplos feixes de radiação que convergem para um único ponto. O que costumo dizer aos pacientes é que isto é muito parecido com o que ocorre com uma folha e uma lupa. Se você deixar uma folha ao sol, ela não pegará fogo espontaneamente. Porém, se você pegar uma lupa e focar uma pequena dose de luz solar em um ponto da folha, o raio emitido abrirá um furo na folha. Isso, em essência, é o que fazem as máquinas de radiocirurgia estereotática.

      David Roberge, MD: A radiação está vindo de todas as direções e está sendo concentrada em um ponto específico. Porém, não há muita radiação em torno daquele ponto, de modo que o dano está realmente focado no tumor.

      David Andrews, MD: A metástase cerebral é um dos únicos alvos do cérebro que pode desaparecer totalmente com radiação. A tremenda vantagem da radiocirurgia é que ela não interrompe o tratamento sistêmico, enquanto pacientes que são submetidos a tratamento com Radioterapia de cérebro total devem suspender o tratamento padrão.

      Que tipos de radiocirurgia estereotática estão disponíveis?
      Gamma Knife

      Douglas Kondziolka, MD: Gamma Knife é o primeiro sistema de radiocirurgia dedicado realizado em hospitais.

      Veronica Chiang, MD: O tratamento com Gamma Knife é um procedimento de um dia.

      Douglas Kondziolka, MD: O paciente deverá chegar ao hospital pela manhã. Nós lhe daremos um pequeno sedativo. Limparemos a pele e eu aplicarei um anestésico local na testa e na parte posterior da cabeça antes de posicionar um dispositivo de orientação ou um anel estereotático. Esse dispositivo se parece com um halo com pequenos pinos que são fixados nas áreas anestesiadas da cabeça. O paciente usará esse dispositivo durante o procedimento. O dispositivo de orientação de anel estereotático evita o movimento da cabeça. A segunda utilidade do arco é que ele essencialmente cria um dispositivo GPS para a cabeça e, dessa forma, sabemos a localização do tumor no cérebro, em um espaço tridimensional calculado matematicamente.

      Dwight Heron, MD: Temos 192 fontes em um sistema Gamma Knife e todas elas estão focadas em um ponto no espaço.

      Douglas Kondziolka, MD: Cada um dos diferentes dispositivos de radiação cria esse plano conformacional irregular de diferentes maneiras. Com o sistema Gamma Knife, usamos isocentros ou disparos de radiação. Cada disparo se parece com uma bola e, se alguém desejar fazer um formato irregular, poderá fazer uma série de bolas que se integram matematicamente em três dimensões para gerar esse formato. Quando isso for feito, o grupo escolherá a quantidade de radiação mais adequada para o tumor na localização definida naquele paciente. Muitos fatores importantes estão envolvidos, incluindo: Os pacientes foram submetidos a radiação anteriormente, qual é o tamanho do tumor, qual é a localização do tumor, existem outras opções se esta não funcionar, quais são os riscos, como os riscos devem ser administrados?

      Veronica Chiang, MD: Assim que o tratamento é concluído, o arco é removido da cabeça do paciente, alguns curativos são colocados nos locais dos pinos, uma bandagem é colocada na cabeça do paciente e ele pode então ir para casa.

      Aceleradores lineares

      David Andrews, MD: O acelerador linear é outra maneira de aplicar radiação estereotática. Ele usa elétrons acelerados que são canalizados para uma colisão com um alvo de metal pesado, gerando fótons de alta energia.

      James Robar, PHD: Quando desaceleram, eles emitem raios X, diferentes dos raios X emitidos para adquirir uma imagem de uma pessoa, por exemplo, em raios X do tórax. Eles são aproximadamente cem vezes mais energéticos. Esse tipo de raios X foi desenvolvido para matar células cancerígenas. O acelerador linear proporciona uma variedade de novas ferramentas. Com o acelerador é possível direcionar e sobrepor os feixes de radiação provenientes de diferentes ângulos. Não é realmente necessário aplicar todos os feixes ao mesmo tempo. O efeito biológico da dose depositada é cumulativo, mesmo que os feixes sejam aplicados sequencialmente. Esse processo é muito rápido. Realizamos todas as séries de feixes e aplicamos todo o tratamento no período de 15 a 30 minutos.

      Qual é a diferença entre um tratamento com anel e um tratamento frameless?

      Orin Bloch, MD: O benefício da radiocirurgia com anel é que o paciente fica rigidamente preso à mesa, com a garantia de que ele não irá se mover e o alvo será identificado com precisão. A radiocirurgia frameless usa uma máscara termoplástica com molde personalizado para o paciente. O material plástico é aquecido, moldado e depois resfriado, para que fique rígido. A máscara mantém o paciente preso na mesa, mas permite um a dois milímetros de micromovimento. Isso é muito mais confortável que a fixação rígida à mesa, mas introduz a possibilidade de erros.

      Timothy Solberg, PHD: Existem tecnologias frameless que rastreiam a superfície do paciente e usam essas informações para triangular um alvo interno que não é visível.

      James Robar, PHD: A tecnologia óptica de rastreamento de superfícies externas pode ser compatível com várias localizações, como no tratamento de câncer de mama. No tratamento de tumores cerebrais temos tolerâncias espaciais mais exigentes do que em qualquer local do corpo. A sensibilidade da técnica pode ser afetada pela cor da pele. A pele pode mover-se, pode ser deformada, pode ser esticada e, essencialmente, essa é a limitação da abordagem de correspondência de superfícies. Uma opção para acomodar a limitada precisão da correspondência de superfícies é adicionar uma margem em torno do tumor que está sendo tratado, mas nosso objetivo é minimizar essas margens, pois tal expansão corresponde ao tratamento consciente de tecidos saudáveis do cérebro. Se pudermos imaginar, por apenas um segundo, uma metástase cerebral que tenha apenas 15 milímetros de largura e adicionarmos uma margem de dois milímetros, na realidade estaremos quase duplicando o volume do tumor a ser tratado. O ideal seria que tivéssemos uma maneira mais direta de monitorar a localização real do tumor.

      Timothy Solberg, PHD: Com uma técnica frameless guiada por imagens, como o ExacTrac, você pode realmente ver, em tempo real, para onde o feixe está apontando. Dessa forma, você pode monitorar constantemente o paciente, detectando qualquer tipo de movimento, e adaptar o tratamento a esse movimento.

      Orin Bloch, MD: Quando agrega imagens ao micro-movimento na máscara termoplástica, você com certeza consegue o mesmo nível de precisão que um sistema com anel. Isso pode ser feito com um sistema como o ExacTrac, que usa imagens de raios x em linha combinadas com uma mesa movimentada roboticamente para fazer pequenos ajustes na posição do paciente para compensar qualquer movimento dele.

      Howard Chandler, MD: Na minha opinião, após tratar centenas de pacientes com tecnologias com e sem anel, a experiência do paciente e do profissional é melhor com a imobilização sem anel. O paciente não quer a aplicação de uma injeção anestésica dolorosa, não quer ser sedado nem quer ter o desconforto de usar um anel esterotático durante todo o dia do tratamento. Ele é imobilizado apenas durante sua permanência na mesa de tratamento para receber o tratamento.

      David Roberge, MD: Então não importa se você está prescrevendo uma, três, cinco sessões. Você pode ter a mesma precisão e também pode escolher o número de tratamentos mais adequado para o paciente e para o tumor.

      Tecnologia Cyberknife

      Dwight Heron, MD: CyberKnife é um pequeno acelerador linear montado roboticamente que aplica radioterapia em uma taxa de dose muito mais baixa e faz isso em um padrão baseado em nós, movendo-se sucessivamente de uma localização para a próxima localização. Não em uma ação de varredura. Isto frequentemente resulta em planos de tratamento que são similares em qualidade. Por exemplo, para aplicar 18 Gy em um pequeno tumor, você poderá utilizar o sistema Gamma Knife, o sistema Novalis ou o sistema CyberKnife com o mesmo padrão de qualidade. O ponto crucial das diferenças é a maneira como a dose é aplicada e espalhada, e a velocidade e o número de tratamentos também representam uma parte importante. De forma similar ao sistema Novalis, o sistema CyberKnife inclui aquisição de imagens estereoscópicas que nos permitem adquirir imagens do paciente e confirmar que ele permanece na localização correta durante todo o tratamento.

      Colimador multilâmina

      Howard Chandler, MD: A próxima iteração de tecnologias de modelagem de feixes é o colimador micromultilâmina. O princípio por trás disso é que nem todos os tumores são exatamente esféricos. Portanto, um feixe esférico é ideal para o tratamento de alvos esféricos. Porém, se você pensar em uma salsicha, por exemplo, entenderá que ela é esférica em uma visualização e linear em outra visualização.

      James Robar, PHD: O colimador multilâmina permite a variação desses formatos de acordo com a visualização do tumor. Isto porque não podemos usar magnetos para direcionar raios X e não podemos usar lentes como luz. O que precisamos fazer é simplesmente bloquear as regiões que não devem ser atingidas pelos raios X e criar uma abertura para as regiões que eles devem penetrar.

      Howard Chandler, MD: Portanto, o que os colimadores micromultilâmina fazem é usar múltiplas folhas que bloqueiam parte do feixe para moldar exatamente o feixe ao formato do tumor, de forma que a borda do feixe esteja alinhada exatamente com a borda do tumor, a partir dessa visualização, e que faça isso precisamente, já que o feixe estará se movendo em um arco de irradiação ao redor do tumor.

      James Robar, PHD: Quando controlamos essas lâminas de forma dinâmica, podemos variar a intensidade da radiação que é emitida pelo acelerador linear.

      Howard Chandler, MD: Em minha opinião, o desenvolvimento do colimador micromultilâmina representa o maior avanço na radiocirurgia, pois permite a aplicação mais precisa e homogênea da radiação exclusivamente no alvo e, portanto, podemos aplicar uma quantidade mínima de radiação nos tecidos normais do cérebro localizados em torno do tumor.

      Tratamento de metástases múltiplas

      David Andrews, MD: Não é factível que um paciente precise fazer 36 horas de radiocirurgia. Com as técnicas maravilhosas do acelerador linear podemos tratar dez metástases em muito pouco tempo – cerca de meia hora.

      Timothy Solberg, PHD: A prática atual de tratamento de metástases múltiplas é tratar cada metástase individualmente, e certamente podemos fazer isso. Isso pode ser feito em um sistema Gamma Knife. Em um acelerador linear você pode tratar as metástases individualmente de forma convencional, com duração de 15 a 20 minutos cada. Dessa forma, um tratamento de doze metástases resulta no tratamento do paciente no dispositivo por um período de três a quatro horas.

      David Roberge, MD: Isto pode não ter importância para dois ou três tumores, mas quando é necessário tratar dez ou quinze tumores é realmente inconveniente tratá-los de forma individual e é muito mais fácil usar uma tecnologia que permita tratar todos os tumores em uma única sessão.

      Timothy Solberg, PHD: Historicamente, o planejamento do tratamento envolve um processo manual que é realizado com o conhecimento e a experiência do profissional da saúde que está sentado à frente do computador. E então você executa esse processo manual e repetitivo até finalizar o plano. Não o melhor plano, pois você sabe que poderia gastar um pouco mais de tempo para melhorar o plano, mas acaba utilizando um plano que é clinicamente aceitável. Porém, não há motivo algum para proceder dessa forma, pois temos computadores que podem fazer essa otimização automaticamente.

      James Robar, PHD: Novas abordagens permitem o tratamento de todas as metástases com um único isocentro; uma dessas técnicas é denominada terapia de arco volumétrico modulado. Ao girar o gantry do acelerador linear, podemos criar aberturas muito complexas para permitir a irradiação de todas as metástases. Dependendo da orientação do colimador multilâmina, a criação de duas aberturas separadas, sem criar uma região de exposição indesejada, pode ser realmente desafiador.

      Novo software para metástases múltiplas

      James Robar, PHD: Outra técnica que está ganhando popularidade adota uma abordagem diferente na escolha de subconjuntos de metástases cerebrais para tratamento em uma única rotação do gantry. Vamos imaginar um paciente que tenha sete metástases cerebrais. O algoritmo analisaria esse conjunto e provavelmente decidiria que três das sete seriam tratadas em um único arco de gantry e, então, o algoritmo poderia selecionar as quatro restantes em uma segunda rotação do gantry. Essa decisão seria baseada na minimização da área ou no total de tecidos saudáveis do cérebro que precisariam ser expostos à radiação.

      Por que às vezes é necessário realizar mais de uma sessão de radiocirurgia?

      Dwight Heron, MD: Cada vez mais temos nos deparado com tumores mais complicados e complexos, tumores maiores e tumores muito próximos a estruturas críticas, como o quiasma óptico, o tronco encefálico ou um dos nervos cranianos mais importantes. A aplicação de uma única fração seria problemática, causando muitos efeitos colaterais. Assim, as tecnologias que temos hoje, com máscaras removíveis, orientação por imagens e capacidade de variar a intensidade do feixe de radiação, nos permitem entregar uma dose eficaz de radiação, dividindo-a em frações menores, algo chamado de “hipofracionamento”. Por exemplo, podemos aplicar 21 ou 24 Gy nos tumores menores e essa é uma medida de radiação em uma fração única. Porém, para um tumor de 3 cm podemos aplicar uma dose muito menor, de 16 Gy, e isso não faz sentido, pois um tumor maior possui mais células que precisam ser eliminadas. Então, por que estamos aplicando uma dose menor? Porque, se tentássemos aplicar 24 Gy naquele tumor de 3 cm, os efeitos colaterais (inchaço e necrose, que é a morte do tecido) seriam inaceitavelmente danosos.

      David Roberge, MD: Os tecidos normais do cérebro têm a capacidade de recuperar-se entre os tratamentos. Entre os tratamentos, algumas áreas do tumor que inicialmente apresentaram maior resistência à radiação, provavelmente porque não estavam recebendo uma quantidade suficiente de oxigênio, podem receber mais oxigênio e ter sua sensibilidade à radiação aumentada.

      Dwight Heron, MD: Todas as células do corpo precisam de oxigênio e os próprios tumores têm alta demanda de consumo de oxigênio, justamente porque estão crescendo tão rapidamente. Na verdade, eles podem crescer mais que seu suprimento máximo de sangue. E quando ultrapassam o seu suprimento máximo de sangue, eles se tornam o que chamamos de “hipóxicos”. Portanto, há pouco oxigênio no centro do tumor. A propósito, quando aplicamos uma dose menor de radiação, mas a aplicamos em múltiplas frações, temos o benefício do encolhimento do tumor e, então, aquela parte que estava hipóxica agora recebe um maior fluxo sanguíneo. À medida que encolhe, o tumor recebe ainda mais sangue, e a terapia torna-se mais eficaz porque há mais oxigênio em volta e há mais radicais livres que podem danificar as células cancerígenas, e o paciente obtém uma melhor resposta ao tratamento.

      David Roberge, MD: Para alguns tumores grandes, é possível que no futuro passemos a aplicar três ou cinco tratamentos, ao invés de apenas um tratamento e, novamente, se você possuir um sistema que não se baseia em parafusar alguma coisa na cabeça do paciente, então você terá a flexibilidade de escolher o que é melhor para tratar este tumor. Se o plano indicar três tratamentos, aplicaremos três tratamentos. Se o plano indicar apenas um, aplicaremos um, com a mesma qualidade e precisão.

      Por que a Radioterapia de cérebro total ainda é realizada atualmente?

      Eric Chang, MD: O paradigma da Radioterapia de cérebro total está fortemente enraizado em muitos radioterapeutas e tem sido assim por muitos anos.

      David Andrews, MD: A radioterapia, quanto não é concentrada, resulta em efeitos colaterais nos tecidos circundantes.

      Dwight Heron, MD: Por que continuar utilizando uma tecnologia, uma abordagem de tratamento que causa efeitos colaterais significativos, irreversíveis e duradouros, tais como perda de memória e demência, quando uma abordagem clínica cuidadosamente elaborada de radiocirurgia e um acompanhamento próximo e cuidadoso geram um resultado idêntico? Por isso, é inconcebível para mim que uma operadora de seguros negue uma boa terapia. Na realidade, um dos motivos para a realização desse número elevado de Radioterapia de cérebro total é que, mesmo nos centros equipados para radiocirurgia, este procedimento é negado aos pacientes.

      Eric Chang, MD: Para pacientes que recebem radiocirurgia desde o início do tratamento, isso não exclui a necessidade de tratamentos adicionais. É possível que tais pacientes recebam tratamento com Radioterapia de cérebro total posteriormente, se apropriado. Acredito que a radioterapia de cérebro total sempre ocupará algum espaço no gerenciamento da doença de metástases cerebrais, mas esse espaço ficará cada vez mais restrito para pacientes que apresentam níveis muito avançados de metástase cerebral.

      Como paciente, o que preciso fazer para manter a melhor qualidade de vida possível?

      David Roberge, MD: Se você aplicar um tratamento de radiocirurgia em uma pessoa e não fizer nenhum tipo de acompanhamento, há 50% de chance de que essa pessoa desenvolva uma nova metástase cerebral, e provavelmente você tornará a ver esse paciente apenas quando ele estiver doente, na área de emergência. Porém, se você vê seus pacientes em períodos regulares e solicita uma ressonância magnética nessas consultas, o exame poderá mostrar uma nova metástase ainda pequena, que poderá ser eliminada antes que cause algum problema. Com frequência, pacientes diagnosticados com câncer avançado e metástase cerebral não morrem em decorrência da metástase, porque podemos controlar a doença, acompanhando-a e tratando-a enquanto seu tamanho ainda é pequeno.

      Douglas Kondziolka, MD: E isso é parte do gerenciamento do câncer mais como uma doença crônica, com esses testes periódicos. Exames de PET e tomografias periódicas fazem parte dos cuidados com o corpo, e também precisam fazer parte dos cuidados com o cérebro.

      Orin Bloch, MD: Se você tem um jardim e nota a presença de algumas ervas daninhas, você pode simplesmente remover as ervas daninhas ou destruir todo o gramado. Pode haver outras duas ou três ervas daninhas que você não viu. Se elas crescerem no futuro, você as removerá no futuro.

      Por que às vezes a cirurgia é necessária?

      Orin Bloch, MD: Não há duvida alguma de que os pacientes desejam evitar cirurgias. A perspectiva de ter alguém abrindo sua cabeça e mexendo em seu cérebro é muito assustadora.

      Douglas Kondziolka, MD: Se o tumor for grande e sintomático, causar dores de cabeças incapacitantes, convulsões frequentes ou problemas de equilíbrio e estiver em uma localização adequada para remoção, é provável que a recomendação seja remover o tumor de forma cirúrgica para descomprimir o cérebro. Agora muitos pacientes ficam imediatamente agradecidos porque, quando lhes digo que esta é a maneira mais rápida de melhorar seu quadro de saúde, eles recebem essa informação como uma boa notícia. Este é o momento em que pensamos em cirurgia. Para resolver um problema do paciente.

      Orin Bloch, MD: Assim que removemos o tumor, o inchaço no cérebro começa a regredir. Dessa forma, a remoção da metástase cerebral faz com que o paciente se sinta melhor já no dia seguinte à cirurgia. Para nos mantermos minimamente invasivos, realizamos pequenas craniotomias imediatamente acima do alvo. Na medicina moderna, conseguimos fazer isso usando uma ferramenta denominada neuronavegação intraoperatória. Dessa forma, conseguimos determinar a menor distância ente a superfície do crânio e o tumor e fazer a menor abertura possível.

      Por que às vezes é necessário realizar cirurgia E radiocirurgia?

      Orin Bloch, MD: Com a cirurgia, nunca podemos garantir que o tumor foi totalmente removido. Às vezes, mesmo quando removemos tudo o que podemos ver na ressonância magnética, sabemos que deixamos células microscópicas para trás. Os dados são muito claros em relação à melhoria dos pacientes quando eles recebem um tratamento de radiocirurgia na área em que removemos o tumor cirurgicamente. O tratamento com radiação antes da realização da cirurgia é uma ideia intrigante, que está começando a ganhar corpo. O conceito é o seguinte: o tratamento com radiação antes da cirurgia causa a morte das células cancerígenas e, quando removemos o tumor, grande parte dele já está morta e as células “derramadas” durante a cirurgia não podem se espalhar e gerar novos tumores. Quando realizamos o tratamento com radiação antes da cirurgia, fica muito fácil desenhar uma linha em torno das bordas do tumor e reconhecer com exatidão o limite entre o tumor e os tecidos saudáveis do cérebro.

      Como selecionar o melhor e mais apropriado tratamento para meu caso?

      Timothy Solberg, PHD: A radiocirurgia ainda é uma novidade. Vinte anos é muito pouco tempo. Há uma ampla variedade no padrão de assistência médica que você pode escolher.

      David Roberge, MD: A grande evolução mostrada pela radiocirurgia tornou-se uma faca de dois gumes. A radiocirurgia, especialmente para metástases cerebrais, pode agora ser realizada em clínicas relativamente pequenas, com equipamento básico de radioterapia. Nessa configuração, é possível que a qualidade não seja exatamente a mesma encontrada em uma grande instituição, que possui um dispositivo dedicado para radiocirugia. Por outro lado, não é fácil determinar o nível de qualidade de um programa de radiocirurgia.

      Timothy Solberg, PHD: Não podemos garantir que nunca haverá problemas. Novalis Certified é o único programa no mundo que recebe a visita periódica de um grupo independente, que verifica o programa e diz se você realmente realiza radiocirurgias estereotáticas em alto nível, universalmente reconhecido, de acordo com uma perspectiva clínica, técnica, controle de qualidade, física e todas essas coisas incluídas no processo de avaliação. Esta é uma indicação muito valiosa.

      Quais as possibilidades de evolução do tratamento de câncer cerebral metastático no futuro?

      Elizabeth Wilson, CEO: É muito cedo para realmente abordarmos o tratamento de câncer metastático, especialmente o cérebro metastático. A importância de um filme como esse, tendo a American Brain Tumor Association como parte desse esforço, é que ele realmente referencia nossa missão. Se as pessoas compreenderem que há tempo para que elas entendam seus tumores, que há tempo para elas entenderem o diagnóstico, e que há tempo para elas entenderem melhor suas opções de tratamento, alcançaremos uma melhor trajetória e um melhor resultado e penso que isto traz uma sensação de missão cumprida para a organização.

      Orin Bloch, MD: Quando aplicamos tratamentos que são tóxicos e causam declínio cognitivo aos pacientes, que não conseguem apreciar os anos de vida adicionais que concedemos a eles com nossas novas terapias para tratamento de câncer na era moderna, temos realmente que considerar o aspecto de qualidade de vida pelo tempo que lhes resta.

      Veronica Chiang, MD: Queremos que as pessoas continuem a viver, continuem a trabalhar e continuem fazendo todas as coisas que são importantes para elas.

      Dwight Heron, MD: A radiocirurgia é um componente essencial para a próxima onda da assistência médica para o câncer.

      Brenda Vincentz-Smith: Não penso mais em morrer, com certeza. Acho isso muito dramático.

      David Andrews, MD: Se pudermos oferecer esse patamar de sobrevivência, imagine os novos protocolos que poderão estar disponíveis para os pacientes, oferecendo-lhes esperança realista.

      Orin Bloch, MD: A evolução da tecnologia chegou a um ponto em que podemos tratar os pacientes de maneira positiva e frequentemente curar sua doença intracraniana. Grande parte dos pacientes com câncer que possuem metástase cerebral irá descobrir que seu prognóstico definitivo depende do que está acontecendo com o câncer no resto do corpo. O futuro é brilhante para essas pessoas, pois nossas terapias sistêmicas estão realmente progredindo e a taxa de sobrevivência é a maior de todas as taxas vistas no passado. Acredito realmente que no futuro o câncer irá passar de uma doença fatal para uma doença crônica.

      * Nayak L, Lee EQ, Wen PY. Epidemiology of brain metastases. Current Oncol Rep., 2012 Feb; 14(1): 48-54.

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