Para pacientes

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Brain Metastases: A Documentary

Cómo se desarrollan las metástasis y opciones prometedoras de tratamiento

¿Qué son las metástasis cerebrales?

Dr. David Andrews: Cáncer. La emperatriz de todas las enfermedades. Es una enfermedad impactante que en la actualidad no se puede curar. Sin embargo, estamos asistiendo a uno de los periodos más dinámicos y fructíferos en el tratamiento del cáncer.

Brenda Vincentz-Smith: Me di cuenta de que había algo anormal en mi pecho derecho. Resultó ser cáncer de mama. Estuve siete meses en tratamiento: quimioterapia, mastectomía, radioterapia. Al final no había más indicios de la enfermedad. Mi oncólogo sugirió que me hicieran escáner de cerebro, porque no me habían hecho ninguno desde el primer diagnóstico con examen PET. Había tres tumores.

Dr. Dwight Heron: Una metástasis cerebral se origina a partir de un grupo de células tumorales que han viajado desde la parte del cuerpo donde se originó el tumor. Generan inflamación y presión de gran magnitud en el cerebro, que, a su vez, pueden conllevar la muerte si no se tratan de forma adecuada.

Brenda Vincentz-Smith: Al principio pensé: ¿Qué va a pasar ahora? ¿Cuál será mi calidad de vida? Ya estaba preparada para morir.

Dr. Veronica Chiang: Es espantoso. Tienen miedo de morir pronto. Tienen miedo de los tratamientos que les podemos ofrecer.

Dr. Douglas Kondziolka: Hace unos años hicimos un estudio: intenté predecir cuánto tiempo vivirían cada uno de mis propios pacientes. Compartimos los datos con 17 de los mejores profesionales del mundo. Fue increíble, resultó que los expertos no eran capaces de augurar, a nivel individual, quién superaría las dificultades y quién iba a tener que luchar. Quizás no somos realmente capaces de predecir cuánto tiempo vivirán los pacientes.

Dr. Veronica Chiang: Finalmente, encontraremos la forma de curar el cáncer. Pero, entretanto, deseamos que las personas sean capaces de vivir con el cáncer y no para el cáncer.

Dr. Dwight Heron: En la actualidad, la radiocirugía nos brinda la posibilidad de tratar tumores situados en áreas profundas e inaccesibles del cerebro con bastante impunidad. Para hacerlo, empleamos métodos muy precisos, por lo que los efectos secundarios ya no son importantes.

Dr. Douglas Kondziolka: Estas técnicas han revolucionado la neurocirugía y la radioterapia; antes solo se podía tratar con cirugía abierta o irradiando la cabeza completa: ahora se tratan blancos precisos.

Dr. David Andrews: La radiocirugía focaliza la radiación y, por ende, evita que las estructuras sensibles circundantes del cerebro sufran daños por radiación.

Dr. Douglas Kondziolka: Los pacientes nos están sorprendiendo. Viven más tiempo, superan las dificultades. Vemos situaciones que no habíamos visto nunca antes.

Dr. David Andrews: Tenemos mucha confianza en que seremos capaces de eliminar el cáncer cerebral y de que los pacientes podrán recuperar su calidad de vida y retomar las actividades de la vida diaria.

¿Por qué y cómo se desarrollan las metástasis cerebrales?

Dr. David Roberge: Existen distintos tipos de tumor. Es importante distinguir entre tumor cerebral primario, un tumor que se inicia en el cerebro y que es bastante raro. También existe el tumor cerebral metastásico, que es cinco veces más común. Por sus características, el cáncer es capaz de propagarse por el cuerpo. Se puede iniciar en el pecho, por ejemplo, aumentar hasta un tamaño determinado y desarrollar ciertas mutaciones. Entonces una célula se puede separar, acceder al torrente sanguíneo, llegar al cerebro, depositarse en este y formar otros tumores: este es el proceso de metástasis.

Dr. Orin Bloch: Existe una barrera hematoencefálica, que es muy eficaz a la hora de detener toxinas, infecciones y otras sustancias presentes en la sangre del exterior del cerebro. Pero el cáncer ha desarrollado un mecanismo que le permite penetrar dicha barrera; ciertos cánceres son más hábiles al penetrar dicha barrera que otros; de ahí que la mayoría de los tumores metastásicos provienen de cáncer de pulmón, cáncer de pecho, melanoma y cáncer de testículos. Si se extirpa uno de estos tumores metastásicos del cerebro con cirugía cerebral y se observa con un microscopio, su apariencia es similar a la del cáncer original. Por eso, la metástasis de cáncer de pecho se parece al tejido anormal del pecho en vez de al tejido cerebral. Está creciendo y formando un grupo de células que forman el cáncer, pero no se están incorporando al cerebro. Son algo así como vecinos indeseables.

Dr. Douglas Kondziolka: Nuestro objetivo es detectar los tumores pronto, ya que cuando crecen, disminuye el índice de éxito. Generalmente, con radiocirugía se detienen los tumores cerebrales con un índice de éxito del 85%. ¿Cómo llegar al 95%, al 98%, al 99%? Para ello, es necesario identificar antes los tumores, realizando un escáner cerebral periódico. Si un tumor cerebral no se detecta a tiempo y crece, puede causar síntomas neurológicos que preferimos evitar.

¿Qué opciones de tratamiento existen?

Quimioterapia

Dr. Orin Bloch: Normalmente, cuando se diagnostica un cáncer metastásico —un cáncer que se está extendiendo por el cuerpo—, se administra una quimioterapia general. Se supone que los medicamentos pueden acabar con el cáncer esté donde esté. Sin embargo, dichos medicamentos no acceden al cerebro debido a la barrera hematoencefálica.

Dr. David Andrews: El objetivo es que los medicamentos contra el cáncer tengan un impacto considerable. Pero si solo una fracción pasa por la barrera hematoencefálica, la quimioterapia es mucho más complicada.

Dr. Orin Bloch: Por eso, tenemos que tratar los tumores cerebrales de forma totalmente independiente a los tumores situados en otras partes del cuerpo.

Dr. David Andrews: Las herramientas de las que disponemos para tratar las metástasis cerebrales son la radiación y la cirugía.

Dr. Douglas Kondziolka: Se están evaluando tratamientos con fármacos para determinadas situaciones y protocolos de investigación. Esperamos que los tratamientos con fármacos que se están administrando y están en continuo desarrollo redunden en beneficio del cuerpo, especialmente con el fin de evitar que aparezcan nuevos tumores en el futuro.

Irradiación del cerebro completo

Dr. Dwight Heron: La irradiación del cerebro completo consiste como, su nombre indica, en irradiar el cerebro en su totalidad.

Dr. David Roberge: La radiación convencional se aplica durante un periodo largo de tiempo: cada día se administra un poco de radiación, esta operación se repite cinco días a la semana durante un máximo de siete u ocho semanas. Durante este proceso, muchas células sanas reciben la misma cantidad de radiación que las células tumorales, pero las células sanas se recuperan mejor entre las distintas sesiones de tratamiento. Si, p. ej., se administra hoy un tratamiento y el siguiente a las 24 horas, durante este intervalo las células sanas se recuperan a un ritmo más rápido que las tumorales.

Dr. Eric Chang: Lamentablemente, cuando a un paciente se le diagnostica metástasis cerebral, muchas lesiones no se pueden detectar con los equipos de RM u otros de diagnóstico por imagen que existen actualmente. Tienen el potencial de crecer. Algunos denominan este fenómeno el “efecto de diente de león”. Al soplar un diente de león, las semillas se expanden por un área. Es un efecto parecido al de un cáncer primario en algún lugar del cuerpo, ya que existe la posibilidad de que las células tumorales se propaguen y se depositen en varias áreas del cerebro. Por este motivo, la irradiación del cerebro completo no solo esteriliza las metástasis cerebrales visibles, sino también las microscópicas que no vemos aún.

Dr. David Roberge: La radioterapia se utiliza desde hace unos 100 años y ha sido un componente importante en el tratamiento del cáncer. Para algunas personas, es un tratamiento adecuado, pero conlleva numerosos efectos secundarios. Casi todos están muy cansados, algunos están realmente agotados. Se cae el pelo. Los oídos se inflaman, en algunas ocasiones se ocasionan pérdidas auditivas. A veces ocasionan nauseas. Lo que más preocupa a los pacientes, y a nosotros, es que puede afectar a la memoria, la concentración u otras funciones cerebrales.

Dr. Orin Bloch: La irradiación del cerebro completo tiene un efecto devastador en las funciones cognitivas. Irradiamos áreas en las que se consolida la memoria, el hipocampo, así como las conexiones entre las distintas partes del cerebro que son cruciales para razonamientos completos y recuerdos. No es posible exponer áreas tan grandes a radiaciones tóxicas sin que haya consecuencias. Si pretendemos conseguir curar el cáncer o, al menos, suprimirlo a largo plazo y lograr que los pacientes continúen muchos años vivos, tenemos que pensar en su futura calidad de vida. Y la calidad de vida empieza con lo que hay aquí dentro.

Radiocirugía estereotáctica

Dr. Dwight Heron: Con nuestras modernas tecnologías de diagnóstico por imagen, es posible detectar tumores cerebrales muy, muy pequeños. Por ello, podemos evitar la irradiación del cerebro completo y sustituirla por radiocirugía.

Dr. Howard Chandler: La radiocirugía estereotáctica permite irradiar con gran precisión un blanco de la cabeza.

Dr. Dwight Heron: Esta técnica consiste en destruir tumores localizados dentro del cuerpo con la precisión de la hoja de un cuchillo. Se destruye un tumor situado en lo más profundo del cuerpo, es como cortarlo pero de forma no invasiva.

Dr. David Roberge: Normalmente, la precisión de los dispositivos de radiocirugía es de un milímetro; la precisión con la que podemos localizar el tumor en las imágenes de RM o TC también es de un milímetro, esta es la precisión necesaria.

Dr. Howard Chandler: Utiliza varios haces de radiación que convergen en un único punto. A mis pacientes les explico que el proceso es similar a la utilización de una lupa y una hoja. Si colocamos la hoja al sol, no arderá espontáneamente. Pero si utilizamos una lupa y focalizamos la radiación de baja dosis en un punto, arderá un orificio de la hoja: es, en síntesis, el efecto de los equipos de radiocirugía estereotáctica.

Dr. David Roberge: La radiación procede de muchas direcciones y se concentra en un único lugar. Pero alrededor no hay mucha radiación. Por eso, el daño se concentra en el tumor.

Dr. David Andrews: La metástasis cerebrales son uno de los pocos blancos que tratamos del cerebro y que pueden desaparecer por completo con radiación. La ventaja crucial de la radiocirugía es que no es necesario interrumpir el tratamiento general. Sin embargo, si se utiliza la irradiación del cerebro completo, sí es preciso interrumpir el tratamiento estándar.

¿Qué tipos de radiocirugía estereotáctica existen?

Gamma Knife

Dr. Douglas Kondziolka: Gamma Knife es el primer sistema de administración exclusiva de radiocirugía que se instaló en un hospital.

Dr. Veronica Chiang: El tratamiento con Gamma Knife se hace en un día.

Dr. Douglas Kondziolka: Llegan al hospital por la mañana. Les administramos un sedante. Limpiamos la piel e inyectamos un anestésico local en la frente y en la parte posterior de la cabeza antes de colocar un dispositivo guía para el marco estereotáctico. Es una especie de corona que se fija a la cabeza introduciendo pequeños pines en las zonas anestesiadas. El paciente la lleva durante todo el procedimiento. La guía del marco estereotáctico evita que la cabeza se mueva. Además, el marco genera una especie de GPS para la cabeza, que nos permite conocer exactamente las coordenadas tridimensionales dentro del tumor.

Dr. Dwight Heron: Un Gamma Knife incorpora 192 fuentes de radiación que se concentran en un punto del espacio.

Dr. Douglas Kondziolka: Los dispositivos de irradiación crean conjuntamente este plan conformado con contorno irregular de distintas formas. Con Gamma Knife, utilizamos isocentros de radiación. Cada isocentro es como una esfera. Si es necesario conformar una silueta irregular, se pueden generar varias esferas que se integren tridimensionalmente para conformarla. A continuación, el grupo de especialistas selecciona la cantidad de radiación que considera más adecuada para el tumor en esta localización y ese paciente. Hay varios factores importantes, como: ¿Se administró antes radiación, cuál es el tamaño del tumor, su localización, hay otras opciones si esta no funciona, hay riesgos, cómo se gestionarán estos?

Dr. Veronica Chiang: Una vez finalizado el tratamiento, se les retira el marco, se les coloca un apósito en el área de los pines, una venda en la cabeza y se van a casa.

Aceleradores lineales

Dr. David Andrews: El acelerador lineal es otro método para administrar radiación estereotáctica. Emplea electrones que, tras acelerarlos, chocan con un blanco de metales pesados. Como consecuencia, se generan fotones de alta energía.

Dr. James Robar: Al decelerar, emiten rayos X. Estos no son como los utilizados para realizar una radiografía de tórax, por ejemplo. Contienen 100 veces más energía. Estos rayos X están diseñados para eliminar células tumorales. Desde que disponemos del acelerador lineal tenemos un abanico de nuevas posibilidades. Podemos aplicar los haces de radiación desde varios ángulos y superponerlos. No es necesario administrar todos los haces a la vez. Los efectos biológicos del tratamiento se suman aunque administremos los haces secuencialmente. El tratamiento es muy rápido. Aplicamos la serie completa de haces y administramos el tratamiento completo en 15-30 minutos.

¿En qué se diferencia un tratamiento basado en marco de uno sin marco?

Dr. Orin Bloch: La ventaja de la radiocirugía con marco es que el paciente está fijado por completo a la mesa: el paciente no se puede mover y podemos identificar el blanco de tratamiento con precisión. El sistema de radiocirugía sin marco usa una máscara termoplástica adaptada al paciente. Se calienta el plástico, se moldea y se deja enfriar para que sea rígida. También fija el paciente a la mesa, pero permite uno o dos milímetros de micromovimientos. Es mucho más cómodo que estar fijado por completo a la mesa, pero puede conllevar algo de error.

Timothy Solberg, Físico Médico: Hay tecnologías sin marco que efectúan un seguimiento de la superficie del paciente y la usan para calcular la localización de la diana que se encuentra en el interior.

Dr. James Robar: La tecnología de seguimiento óptico de la superficie externa puede ser adecuada para varias áreas, p. ej., para tratar el cáncer de pecho. Cuando tratamos tumores cerebrales, las tolerancias espaciales son las más complicadas de todo el cuerpo. La sensibilidad de la técnica puede verse afectada por el color de la piel. La piel se puede mover, deformar o estirarse: esta es la limitación del método de correlación de superficies. Una opción para adaptarse a la precisión limitada de la correlación de superficies es agregar un margen alrededor del tumor que tratamos; sin embargo, pretendemos minimizar dichos márgenes porque, de lo contrario, trataríamos tejido cerebral sano. Imaginemos una metástasis de 15 mm de ancho. Si agregamos un margen de tan solo dos milímetros, estaríamos duplicando, aproximadamente, el volumen del tumor que vamos a tratar. Lo ideal sería supervisar de forma más directa dónde está situado el tumor.

Timothy Solberg, Físico Médico: Con una técnica sin marco guiada por imágenes como ExacTrac se ve en tiempo real hacia dónde se dirige el haz. Así se puede supervisar constantemente al paciente y si, por algún motivo, tose, da un respingo, etc. lo detectamos y podemos adaptar el tratamiento.

Dr. Orin Bloch: Al utilizar la máscara termoplástica con técnicas de imágenes y ajustes de micromovimientos, se obtiene el mismo nivel de precisión que un sistema basado en marco. Para ello, se puede usar, p. ej. ExacTrac, que combina adquisición de radiografías y mesa de movimiento automatizado. Permite hacer pequeños ajustes en la posición del paciente para compensar posibles movimientos de este.

Dr. Howard Chandler: En mi opinión, tras tratar a cientos de pacientes con tecnologías con marco y sin marco, la experiencia para el paciente y el equipo médico es mejor con el método sin marco. No se le aplica a los pacientes una inyección dolorosa para anestesiarlos, no es necesario sedarlos, no tienen que llevar un marco incómodo durante todo el día del tratamiento. Solo están inmovilizados (en la mesa) cuando se les administra el tratamiento.

Dr. David Roberge: Independientemente del número de tratamientos que se usen: uno, tres o cinco tratamientos, siempre se alcanza la misma precisión y se puede elegir el número de tratamientos más adecuado para el paciente y el tumor.

Tecnología Cyberknife

Dr. Dwight Heron: CyberKnife es un pequeño acelerador lineal con una base robótica que administra radioterapia a una tasa de dosis mucho menor y en un modelo de nodos, es decir, se mueve a una localización, después a la siguiente, a la siguiente, etc. No hace un barrido. Normalmente, se obtienen planes de tratamiento muy similares. Si deseo administrar 18 Gy a un pequeño tumor, se puede utilizar Gamma Knife, el sistema Novalis o el sistema CyberKnife, todos pueden hacerlo. En la forma de distribución y la forma de administración de la dosis, ahí radican las diferencias; y la velocidad, por eso los tiempos de tratamientos son importantes. Como en el sistema Novalis, CyberKnife cuenta con un sistema de imágenes esteroscópicas para adquirir imágenes del paciente y confirmar que este está situado correctamente durante todo el tratamiento.

Colimador multiláminas

Dr. Howard Chandler: La siguiente iteración en la tecnología de conformación del haz es el llamado colimador multiláminas. Se basa en que no todos los tumores son exactamente esféricos. Por ello, un haz circular puede tratar a la perfección un blanco esférico. Pero, una salchicha, por ejemplo, es esférica en una sección y lineal en otra.

Dr. James Robar: Por ello, el colimador multiláminas nos permite modificar el contorno según la sección del tumor. No podemos usar imanes para orientar los rayos X ni lentes como en la luz. Basta con bloquear las regiones que los rayos X no deben atravesar y crear una apertura por donde deben pasar.

Dr. Howard Chandler: Los colimadores micromultiláminas utilizan varias láminas para bloquear parte del haz y conformarlo exactamente según la perspectiva desde el haz del tumor, de forma que el borde del haz coincida a la perfección con el borde del tumor desde esta perspectiva. El contorno se adapta mientras el haz se mueve formando un arco de radiación en torno al tumor.

Dr. James Robar: Si controlamos las hojas de forma dinámica, podemos variar la intensidad de la radiación que se emite desde el acelerador lineal.

Dr. Howard Chandler: Creo que la invención del colimador micro-multiláminas ha sido el avance más importante en radiocirugía de mi vida profesional, porque permite administrar radiación de forma más precisa y homogénea solo al blanco. Solo se administra una radiación mínima al tejido cerebral normal circundante.

Tratamiento de las metástasis múltiples

Dr. David Andrews: No tiene sentido tratar un paciente con radiocirugía durante 36 horas. Con técnicas avanzadas, podemos tratar diez metástasis con el acelerador lineal en muy poco tiempo: en media hora.

Dr. Timothy Solberg: El método actual para tratar metástasis múltiples consiste en tratar una tras otra. Sí, se puede hacer. En un Gamma Knife se suele realizar como en un acelerador lineal. Se trataría una metástasis tras otra. El tratamiento duraría de 15 a 20 minutos por cada una. Si un paciente tiene 12, se tardaría tres o cuatro horas en tratar al paciente con el dispositivo.

Dr. David Roberge: No es muy grave si se trata de dos o tres tumores. Pero si deseamos tratar diez o 15 tumores, no es práctico tratar uno tras otro. Es mucho más fácil si se dispone de una tecnología que permita tratar todos de una vez.

Timothy Solberg, Físico Médico: Hasta ahora, la planificación de tratamientos era un proceso manual que se basaba en los conocimientos y la experiencia del físico que utilizaba la aplicación. Y se realizaba este proceso iterativo y manual hasta obtener un plan. No era el mejor plan. Sabías que podrías dedicarle algo más de tiempo para obtener uno más adecuado, pero era un plan aceptable clínicamente. Ahora no tiene sentido hacerlo, ya que disponemos de PC que efectúan esta optimización automáticamente.

Dr. James Robar: Existen nuevas tecnologías que permite tratar todas las metástasis con un solo isocentro. Una de estas técnicas es la arcoterapia modulada volumétricamente. Al girar el gantry del acelerador lineal, podemos crear aperturas complejas para poder irradiar todas las metástasis. Según la orientación del colimador multiláminas, puede ser complicado crear dos aperturas separadas sin generar una región de exposición no deseada entre ambas.

Nuevo software para metástasis múltiples

Dr. James Robar: Otra técnica que cada vez goza de más popularidad adopta un enfoque distinto: selecciona subconjuntos de metástasis cerebrales para tratar en una rotación del gantry. Imaginemos un paciente con siete metástasis cerebrales. El algoritmo analiza dicho conjunto y decide, p. ej, tratar tres de las siete en un único arco de gantry y, en el segundo giro del gantry, tratar cuatro. Dicha decisión se basaría en minimizar el área o la cantidad de tejido cerebral que se expone a la irradiación.

¿Por qué en algunas ocasiones es necesario realizar radiocirugía en varias sesiones?

Dr. Dwight Heron: En la actualidad, tratamos tumores cada vez más complicados, más complejos, más grandes y que están muy cerca de estructuras críticas, como, por ejemplo, el quiasma óptico o uno de los nervios craneales principales. Administrar una única fracción sería problemático, porque causaría demasiados efectos adversos. Con las tecnologías que tenemos actualmente —el marco reubicable, el guiado por imágenes y la posibilidad de variar la intensidad del haz de radiación— es posible administrar una dosis eficaz de radiación dividiéndola en pequeñas fracciones, lo que se denomina “hipofraccionamiento”. En el caso de tumores más pequeños, podemos administrar 21 o 24 Gy, una medida de radiación, en una única fracción. Pero para un tumor de tres centímetros, por ejemplo, administramos una dosis mucho más baja, de 16 Gy, lo que carece de sentido porque un tumor más grande contiene más células que matar. ¿Por qué administramos una dosis más baja? Porque si administráramos 24 Gy al tumor de tres centímetros, los efectos adversos, es decir, inflamación y necrosis (muerte de tejido cerebral), serían excesivos.

Dr. David Roberge: Entre un tratamiento y otro, se puede recuperar el tejido cerebral normal. Entre un tratamiento y otro, algunas áreas del tumor que eran más resistentes a la radiación —quizás, porque no recibían suficiente oxígeno— pueden recibir más oxígeno y se vuelven más sensibles a la radiación.

Dr. Dwight Heron: Todas las células del cuerpo requieren oxígeno. Los tumores necesitan más oxígeno porque están creciendo con mucha rapidez. Es posible que no reciban suficiente oxígeno con la sangre. En tal caso, experimentarán hipoxia. Por ello, habrá poco oxígeno hacia el centro del tumor. Al aplicar una dosis más baja de radiación, pero en varias fracciones, el tumor disminuye de tamaño. La porción que era hipóxica, ahora cuenta con mayor aporte sanguíneo. Al seguir disminuyendo de tamaño, recibe aún más aporte sanguíneo. Por eso, la radiación ahora es más eficaz, hay más oxígeno alrededor, existen más radicales libres que dañan a las células tumorales y la respuesta al tratamiento es mejor.

Dr. David Roberge: En el caso de tumores de gran tamaño, es posible que en el futuro se administren tres y cinco tratamientos en lugar de uno solo. Y si se cuenta con un sistema que no requiere atornillar un dispositivo a la cabeza, la flexibilidad para diseñar el tratamiento es mucho mayor. Si es mejor aplicar tres tratamientos, haremos tres. Si es mejor aplicar uno, haremos uno; la calidad y la precisión serán las mismas.

¿Por qué en la actualidad aún se realiza radioterapia del cerebro completo?

Dr. Eric Chang: El paradigma de la irradiación del cerebro completo está muy arraigado en numerosos oncólogos radioterapeutas desde hace años.

Dr. David Andrews: Si la radioterapia no está focalizada, ocasiona efectos adversos al tejido circundante.

Dr. Dwight Heron: ¿Por qué seguir usando una tecnología, una metodología, que ocasiona a largo plazo efectos secundarios considerables e irreversibles como pérdida de memoria y demencia si, con un método bien diseñado de radiocirugía y un seguimiento exhaustivo, se pueden obtener los mismos resultados? Para mí es inconcebible que una empresa de seguros médicos deniegue una buena terapia. De hecho, una de las razones por las que se usa tanta irradiación del cerebro completo es que deniegan la radiocirugía, incluso en los centros con equipos y personal necesarios.

Dr. Eric Chang: Los pacientes que reciben radiocirugía inicialmente pueden recibir más adelante tratamientos adicionales. Se puede irradiar después el cerebro completo si es necesario. En mi opinión, la irradiación del cerebro completo siempre desempeñará algún tipo de papel en la gestión de las metástasis cerebrales. Sin embargo, creo que este papel cada vez estará más limitado a los pacientes con cuadros muy avanzados de metástasis cerebral.

Como paciente, ¿qué debo hacer para mantener la mejor calidad de vida posible?

Dr. David Roberge: Si se trata a un paciente con radiocirugía y no vuelve, existe un 50% de probabilidades de que desarrolle nuevas metástasis cerebrales. Si no se le efectúa un seguimiento, solo lo ves de nuevo porque está enfermo y en urgencias. Pero si vuelve cada pocos meses y se le realiza una resonancia, se detectan nuevas metástasis cuando solo tienen pocos milímetros. Se pueden destruir antes de que causen problemas. Con frecuencia, los pacientes, a pesar de padecer de cáncer avanzado y metástasis cerebrales, no fallecen por las metástasis porque podemos controlarlas realizando un seguimiento y tratándolas cuando son pequeñas.

Dr. Douglas Kondziolka: Y esa es la forma de gestionar el cáncer, más bien como una enfermedad crónica con estas pruebas periódicas. Hasta ahora los exámenes PET y TC periódicos formaban parte del seguimiento del cuerpo: también deben realizarse en el cerebro.

Dr. Orin Bloch: Si tienes un jardín y descubres algunas malas hierbas, tienes dos opciones: arrancar esas hierbas o quitar todo el césped. Podrían quedar dos o tres hierbajos que no ves. Si aparecen más adelante, arráncalos más adelante.

¿Por qué a veces es necesario operar?

Dr. Orin Bloch: Los pacientes prefieren, por supuesto, evitar las operaciones. La idea de que alguien te practique un corte en la cabeza y acceda a tu cerebro es estremecedora.

Dr. Douglas Kondziolka: Si el tumor es grande o sintomático —es decir, cause dolores de cabeza incapacitantes, convulsiones frecuentes o problemas de equilibrio— y está en una zona apta para operarlo, puede ser que lo aconsejable sea extirparlo quirúrgicamente y descomprimir el cráneo. Muchos pacientes están muy agradecidos cuando les explico que es la forma más rápida de que se encuentren mejor, son buenas noticias. Ese es nuestro concepto de cirugía: resolver un problema que tiene el paciente.

Dr. Orin Bloch: En cuanto extirpamos el tumor, la inflamación empieza a reducirse. Los pacientes con metástasis cerebrales pueden experimentar mejoría al día siguiente de la intervención. Para hacerlo de forma mínimamente invasiva, efectuamos pequeñas cranotomías en el área que vamos a intervenir. En la actualidad, podemos realizarlas con neuronavegación intraoperatoria. Con esta técnica calculamos la distancia más corta desde la superficie del cráneo hasta el tumor y practicamos la abertura más pequeña posible.

¿Por qué a veces es necesario operar Y realizar radiocirugía?

Dr. Orin Bloch: Con cirugía no podemos garantizar nunca que el tumor se haya extirpado al 100%. A veces, aunque hayamos extirpado todo lo que se ve en la resonancia, sabemos que quedan células microscópicas. Los datos son muy claros: se obtienen mejores resultados si se administra radiocirugía en el área donde se extirpó el tumor. Tratar con radiación antes de realizar la intervención es una idea interesante que está ganando terreno. La idea es tratar con radiación antes de intervenir, empezar a matar células tumorales con la radiación. Por eso, cuando iniciamos la intervención, la mayor parte del tumor está muerto y las células que se esparcen durante la operación no son capaces de propagarse y originar nuevos tumores. Cuando tratamos con radiación antes de la intervención, es más fácil trazar una línea en torno a los límites del tumor para saber exactamente donde está el límite entre el tumor y el cerebro normal.

¿Cómo seleccionar la unidad de tratamiento más adecuada?

Timothy Solberg, Físico Médico: La radiocirugía es una técnica relativamente reciente. Veinte años es poco. La calidad del tratamiento puede variar bastante.

Dr. David Roberge: La radiocirugía ha evolucionado bastante. Y, especialmente en el caso de las metástasis cerebrales, se puede realizar en clínicas de tamaño reducido, lo que es un arma de doble filo. Disponen de un equipo general de radioterapia y puede que la calidad no sea exactamente la misma que en grandes centros hospitalarios con un equipo especial para radiocirugía. No es fácil para un paciente ni para mí averiguar si es un programa de radiocirugía de calidad.

Timothy Solberg, Físico Médico: No existe nunca la certeza absoluta de que no habrá problemas. Novalis Certified es el único programa del mundo que incorpora un equipo independiente de profesionales que visita el centro, examina su programa y confirma que allí se realiza radiocirugía estereotáctica a un nivel alto desde un punto de vista clínico, técnico, de física, control de calidad, etc. Se trata de una herramienta muy valiosa.

¿Cómo evolucionará el tratamiento de los tumores cerebrales metastásicos en el futuro?

Elizabeth Wilson, Consejera Delegada: Es el inicio de un movimiento que persigue conocer mejor el tratamiento del cáncer metastásico, especialmente de las metástasis cerebrales. La importancia de una película como esta es que permite a la American Brain Tumor Association participar, ser fieles a nuestra misión. Si los pacientes entienden que tienen tiempo de comprender el tumor que padecen, de comprender el diagnóstico y de conocer mejor sus opciones de tratamiento, la senda será mejor y los resultados, también. Creo que esa es la misión de nuestra organización.

Dr. Orin Bloch: Si administramos tratamientos que son tóxicos y que ocasionan deterioro cognitivo, puede que los pacientes no estén en condiciones de disfrutar los años adicionales que le damos con las nuevas terapias. Al tratar pacientes de cáncer en la actualidad, debemos tener en cuenta la calidad de vida de los años que les quedan.

Dr. Veronica Chiang: Deseamos que las personas sigan viviendo, trabajando, haciendo todas esas cosas que les importan.

Dr. Dwight Heron: La radiocirugía es un componente esencial de la siguiente era de la atención oncológica.

Brenda Vincentz-Smith: Ya no pienso en la muerte, ¿sabes?, ya no. Y eso es una diferencia crucial.

Dr. David Andrews: Si puedes disfrutar de esta supervivencia, imagina qué nuevos protocolos estarán disponibles que no existían hace tres años. Esto da esperanza real a los pacientes.

Dr. Orin Bloch: La tecnología ha evolucionado hasta un nivel en el que podemos realizar buenos tratamientos y a menudo curar su enfermedad craneal. La mayoría de los pacientes con cáncer descubrirán que su pronóstico definitivo dependerá de lo que ocurre con el cáncer en el resto del cuerpo. El futuro es muy prometedor para estas personas porque nuestras terapias generales están avanzado mucho y la supervivencia es mucho más alta que en el pasado. Creo que en el futuro el cáncer dejará de ser una enfermedad que puede ser letal a una enfermedad crónica.

*Nayak L, Lee EQ, Wen PY. Epidemiology of brain metastases. Current Oncol Rep., 2012 Feb; 14(1): 48-54.

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